Уставен суд на
Република Северна Македонија
У.бр.171/2024
Скопје, 12.03.2025 година
Уставниот суд на Република Северна Македонија, во состав д-р Дарко Костадиновски, претседател на Судот и судиите Насер Ајдари, м-р Татјана Васиќ-Бозаџиева, д-р Јадранка Дабовиќ-Анастасовска, Елизабета Дуковска, д-р Осман Кадриу, Добрила Кацарска, д-р Ана Павловска-Данева и м-р Фатмир Скендер, врз основа на член 110 став 2 од Уставот на Република Северна Македонија и член 73 од Актот на Уставниот суд на Република Северна Македонија („Службен весник на Република Северна Македонија” бр.115/2024), на седницата одржана на 12 март 2025 година, донесе
Р Е Ш Е Н И Е
НЕ СЕ ПОВЕДУВА постапка за оценување на уставноста и законитоста на член 5 став 1 алинеја 4 од Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија“ број 80/2004, 24/2005, 137/2006, 115/2007, 62/2011, 42/2012, 7/2016, 14/2018 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 234/2019 и 188/2020).
Образложение
I
Од страна на Здружението на приватни здравствени стоматолошки установи и приватни доктори по дентална медицина, Кавадарци, до Уставниот суд на Република Северна Македонија поднесена е иницијатива за оценување на законитоста на член 5 став 1 алинеја 4 од Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија“ број 80/2004, 24/2005, 137/2006, 115/2007, 62/2011, 42/2012, 7/2016, 14/2018 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 234/2019 и 188/2020).
Според наводите во иницијативата оспорената одредба не е во согласност со член 17 ставови 3 и 4 од Законот за здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија“ број 43/2012, 145/2012, 10/2013, 38/2013, 65/2013, 87/2013, 164/2013, 39/2014, 43/2014, 101/2014, 132/2014, 188/2014, 10/2015, 61/2015, 154/2015, 192/2015, 17/2016, 37/2016, 93/2017 и 20/2019 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 101/2019, 153/2019, 180/2019, 275/2019, 275/2019, 76/2020, 77/2021, 122/2021, 178/2021, 150/2022, 236/2022, 199/2023, 236/2023, 263/2023, 30/2024, 74/2024, 170/2024) и со член 2 став 2 алинеја 3 од Уредбата за мрежата на здравствени установи, донесена од Владата на Република Македонија („Службен весник на Република Македонија“ број 147/2012, 169/2013, 21/2014, 90/2014, 161/2014, 2/2016, 5/2016, 144/2016, 187/2016, 223/2016, 188/2018, 32/2019, и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 162/2019, 24/2020 и 17/2021).
Во иницијативата подносителот цитира одредби од Законот за здравствената заштита (членови 12, 13, 17 и 28) и од Уредбата за здравствени установи (членови 1, 2 и 4).
Понатаму во иницијативата се наведува дека Фондот за здравствено осигурување на Македонија којшто се јавува како купувач на здравствените услуги од примарната стоматолошка здравствена заштита има донесено Правилник за начинот на плаќање на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита.
Подносителот наведува дека согласно член 1 од наведениот правилник е пропишано дека со овој правилник се утврдуваат критериумите за склучување договори со здравствените установи и начинот на плаќање на здравствените услуги кои здравствените установи ги пружаат на осигурените лица во примарната стоматолошка здравствена заштита на товар на средствата на Фондот за здравствено осигурување на Македонија. Во продолжението на иницијативата подносителот ги цитира и следните членови од Правилникот, односно членовите 2, 3, 4, 5, 6 и 6-а.
Во иницијативата се наведува дека Владата на Република Северна Македонија при утврдување на мрежата на здравствени установи и поставување на основните демографски стандарди ги имала предвид сите критериуми од член 17 став 3 на Законот за здравствена заштита и проценила дека во примарната стоматолошка здравствена заштита за ефикасна и квалитетна стоматолошка здравствена заштита оптимален број на жители за еден стоматолошки тим е 1000 жители.
Според наводите во иницијативата тоа претпоставува дека 1000 жители на еден тим (1 избран лекар стоматолог и една стоматолошка сестра) претставуваат оптимална бројка жители кои гарантираат оптимален број услуги кои треба да ги оствари еден тим и треба да гарантира квалитетно и навремено извршување на услугите.
Подносителот наведува дека истовремено надоместокот на здравствените услуги по капитација треба да се утврдува врз основа на планираните средства за примарна стоматолошка заштита каде основен параметар ќе бидат обезбедените стоматолошки услуги на 1000 жители по еден стоматолошки тим и ќе гарантира економска одржливост на еден тим во приватните здравствени установи.
Во Правилникот за начинот на плаќање на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита, според подносителот, јасно стои во член 4 дека плаќањето на стоматолошките здравствени услуги од примарната стоматолошка здравствена заштита се врши по остварен поен по осигурено лице според бројот на осигурени лица кои го избрале лекарот стоматолог, помножен со износот на утврдената капитација, односно вредноста на поенот, односно еден тим од избран лекар стоматолог со стоматолошка сестра, ако е избран од 1000 жители има 1000 поени кои ќе се помножат со вредноста на поенот и тоа ќе биде висината на месечниот надоместок за направените стоматолошки услуги. Додека во член 6 од Правилникот е пропишано дека капитацијата, односно вредноста на поенот ја утврдува Управниот одбор на Фондот врз основа на елементите од член 5 на Правилникот.
Според подносителот, токму член 5 од Правилникот ги создава сите проблеми во финансирањето на приватните здравствени установи од областа на стоматологијата, бидејќи Фондот се повикува на тоа дека висината на капитацијата (поенот) ја утврдува врз основа на елементите од член 5, а во содржината на член 5 се внесени само три општи критериуми и еден критериум кој нема законска поткрепа во ниеден член од Законот за здравствена заштита кој ги регулира работите околу мрежата на здравствени установи, како и во Уредбата на Владата за мрежата на здравствени установи.
Врз основа на наводите на подносителот критериумот пропишан во оспорената одредба од Правилникот нема никаква поткрепа во ниеден од членовите на Законот за здравствена заштита со кои се регулира мрежата на здравствени установи, за да може да биде изведен како критериум за пресметување на капитацијата и е во директна спротивност со Уредбата на Владата за мрежата на здравствени установи, односно спротивен на член 2 алинеја 3 од Уредбата на Владата. Во оваа уредба како основен демографски стандард при утврдување на бројот на тимовите во примарната стоматолошка здравствена заштита е утврдено 1 тим од избран доктор стоматолог и 1 стоматолошка сестра на 1000 жители. Тоа значи дека спрема здравствената состојба на населението, спрема потребите од стоматолошки интервенции и гаранцијата за квалитетна и навремена стоматолошка заштита во примарната стоматологија, потребен е еден тим на 1000 жители.
Според подносителот, Фондот за здравствено осигурување на Република Северна Македонија никогаш и во ниеден акт не прикажал како точно доаѓа до вредноста на капитацискиот поен, но со внесувањето на елементот во алинеја 4 од член 5 на Правилникот начинот и постапката стануваат провидни и јасно се гледа дека „2000 осигурени лица” претставува само паушално внесен број за делење со кој вредноста на капитацијата ја намалува скоро за 100% од реалната вредност ако се почитуваат само првите алинеи 1, 2 и 3 од член 5 на Правилникот.
Имено, Фондот најнапред доаѓа до одредена сума која ја добива со пресметката од платите за стоматолошкиот тим, материјалните трошоци при пружање на услугите и општите трошоци на работењето и како таква реална сума едноставно ја дели со 2000. Или попластично прикажано, Фондот по првите три елементи од член 5 пресметал трошоци по еден стоматолошки тим од околу 120 000 денари месечно, па ги поделил со 2000 и така ја добил вредноста на капитацијата од 61 денар месечно колку што изнесува за месец март 2024 година.
Во иницијативата се наведува дека со вака утврдената капитација, Фондот на еден стоматолошки тим со 1000 пациенти исплатува 61.000 денари месечно. Овие 61.000 денари не ги покриваат ни минималните плати на докторот стоматолог и стоматолошката сестра, кои моментално изнесуваат 67.000 денари, а за другите трошоци и не станува збор. Ако се земе предвид дека од околу 1200 тима кои имаат договори со Фондот околу 680 од нив имаат 1000 и помалку од 1000 пациенти, а над 2000 пациенти имаат околу 170 тима, сосема е јасно дека најголемиот број приватни здравствени установи и стоматолошки тимови со вакви нереални и незаконски критериуми за одредување на вредноста на капитацијата не можат економски да опстанат.
Имајќи го предвид наведеното, подносителот бара Уставниот суд да ја укине алинеја 4 од член 5 на Правилникот за начинот на плаќање на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита.
II
На седницата Судот утврди дека според член 5 став 1 алинеја 4 од Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија“ број 80/2004, 24/2005, 137/2006, 115/2007, 62/2011, 42/2012, 7/2016, 14/2018 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 234/2019 и 188/2020), надоместокот на здравствените услуги по капитација се утврдува врз основа на планираните средства за примарна стоматолошка здравствена заштита во која меѓу другото е опфатен оптималниот број на пациенти на еден стоматолошки тим од 2000 осигурени лица.
III
Согласно со член 8 став 1 алинеја 3 од Уставот на Република Северна Македонија, владеењето на правото претставува темелна вредност на уставниот поредок на Република северна Македонија.
Врз основа на член 51 од Уставот се предвидува дека во Република Северна Македонија законите мора да бидат во согласност со Уставот, а сите други прописи со Уставот и со закон. Секој е должен да ги почитува Уставот и законите.
Согласно со член 110 алинеја 2 од Уставот, Уставниот суд одлучува за согласноста на другите прописи и на колективните договори со Уставот и со законите.
Согласно со член 1 од Законот за здравствената заштита („Службен весник на Република Македонија“ бр. 43/2012, 145/2012, 10/2013, 38/2013, 65/2013, 87/2013, 164/2013, 39/2014, 43/2014, 101/2014, 132/2014, 188/2014, 10/2015, 61/2015, 154/2015, 192/2015, 17/2016, 37/2016, 93/2017, 20/2019, и „Службен весник на Република Северна Македонија“ бр. 101/2019, 153/2019, 180/2019, 275/2019, 275/2019, 76/2020, 77/2021, 122/2021, 178/2021, 150/2022, 236/2022, 199/2023, 236/2023, 263/2023, 30/2024, 74/2024, 170/2024), со овој закон се уредуваат прашањата кои се однесуваат на системот и организацијата на здравствената заштита и вршењето на здравствената дејност, загарантираните права и утврдените потреби и интереси на државата во обезбедувањето на здравствената заштита, здравствените установи, вработувањето, правата и должностите, одговорноста, евалуацијата, престанокот на вработувањето, заштитата и одлучувањето за правата и обврските на здравствените работници и здравствените соработници, квалитетот и сигурноста во здравствената дејност, коморите и стручните здруженија, рекламирањето и огласувањето на здравствената дејност, вршењето на здравствена дејност во вонредни услови и надзорот над вршењето на здравствената дејност.
Врз основа на член 17 став 1 од истиот закон, со мрежата на здравствени установи согласно со овој закон се утврдуваат: видовите на здравствена дејност кои се обезбедуваат во определени географски подрачја според местото на живеење на корисниците на здравствената заштита, кадровските, просторните и сместувачките капацитети на болниците за вршење на одделен вид здравствена дејност, односно специјалност, видот и бројот на технички сложена дијагностичка опрема и просторниот распоред на вршењето на здравствената дејност, вклучувајќи определување на видот и обемот на здравствените услуги.
Со член 1 од Уредбата за мрежа на здравствени установи („Службен весник на Република Македонија“ број 147/2012, 169/2013, 21/2014, 90/2014, 161/2014, 2/2016, 5/2016, 144/2016, 187/2016, 223/2016, 188/2018, 32/2019, и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 162/2019, 24/2020 и 17/2021) е уредено дека со оваа уредба се утврдува мрежата на здравствени установи во Република Северна Македонија.
Согласно со член 2 став 1 од Уредбата, со мрежата на ниво на примарна здравствена заштита се одредува максималниот број на тимови од примарна здравствена заштита, максимален број на аптеки, сите на ниво на општина и максимален број на биохемиски лаборатории на ниво на статистички регион (во понатамошниот текст: регион) на ниво на примарна здравствена заштита. Во став 2 е предвидено дека основни демографски стандарди за мрежата на примарна здравствена заштита се: 1 тим по општа медицина составен од 1 избран лекар и 1 медицинска сестра на 1000 жители; 1 тим за гинекологија составен од 1 избран гинеколог и 1 медицинска сестра на 3000 жени постари од 14 години; 1 тим за стоматологија составен од 1 избран стоматолог и 1 стоматолошка сестра на 1.000 жители; 1 аптека на 3000 жители; 1 биохемиска лабораторија на ниво на примарна здравствена заштита со минимум 1 специјалист и 1 лаборант на 18 000 жители.
Согласно член 1 од Законот за здравствено осигурување („Службен весник на Република Македонија“ број 25/2000, 34/2000, 96/2000, 104/2000, 30/2001, 48/2001, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 119/2005, 37/2006, 109/2006, 18/2007, 36/2007, 88/2007, 88/2007, 106/2007, 82/2008, 98/2008, 142/2008, 6/2009, 45/2009, 67/2009, 14/2010, 50/2010, 156/2010, 19/2011, 53/2011, 166/2011, 26/2012, 65/2012, 145/2012, 16/2013, 91/2013, 187/2013, 43/2014, 44/2014, 97/2014, 112/2014, 113/2014, 188/2014, 20/2015, 61/2015, 61/2015, 98/2015, 129/2015, 150/2015, 154/2015, 192/2015, 217/2015, 27/2016, 37/2016, 120/2016, 142/2016, 171/2017 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ број 275/2019, 92/2020, 77/2021, 285/2021, 60/2023, 154/2023, 209/2023), со овој закон се уредува здравственото осигурување на граѓаните, правата и обврските од здравственото осигурување, како и начинот на спроведување на здравственото осигурување.
Врз основа на член 56 став 1 точка 3 од Законот, Управниот одбор на Фондот ги донесува општите акти предвидени со овој закон кои се објавуваат во „Службен весник на Република Северна Македонија“.
Согласно со член 69 став 1 од истиот закон, Фондот со општ акт, утврдува критериуми за склучување на договори со здравствените установи, за купување на основните здравствени услуги од овој закон, начинот на склучувањето на договорите и за начинот на плаќањето на здравствените услуги според: бројот на осигурените лица во примарната здравствена заштита; цени на завршени здравствени услуги во специјалистичко-консултативна здравствена заштита, цени на здравствени услуги групирани во дијагностички сродни групи во болничка здравствена заштита за акутна нега на хоспитализирани болни, договорени цени за здравствени услуги кои не се вршат во јавните здравствени установи од болничката здравствена заштита; утврдени цени на здравствени услуги во болничката здравствена заштита за дневна болница, хронично лежечки болни и медицинска рехабилитација и физикална терапија за лежечки болни, програмите за одделни видови здравствена заштита, односно услуги; утврдените средства во Буџетот на Фондот по намени и други критериуми.
Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија“, број 80/2004, 24/2005, 137/2006, 115/2007, 62/2011, 42/2012, 7/2016, 14/2018 и „Службен весник на Република Северна Македонија“, број 234/2019 и 188/2020), чија одредба се оспорува од страна на подносителот на иницијативата, е донесен врз основа на член 56 став 1 точка 3 и член 69 став 1 од Законот за здравствено осигурување.
Согласно со член 1 од истиот правилник се утврдуваат критериумите за склучување на договори со здравствени установи и начинот на плаќањето на здравствените услуги кои здравствените установи ги пружаат на осигурените лица во примарната стоматолошка здравствена заштита на товар на средствата на Фондот за здравствено осигурување на Македонија.
Преку уставно-судска анализа на горенаведените уставни и законски одредби, јасно произлегува дека одредбите од Законот за здравствена заштита и одредбите од Уредбата за мрежата на здравствени установи, на кои подносителот се повикува, уредуваат прашања различни од проблематиката која горенаведениот правилник ја уредува.
Имено, со Законот за здравствена заштита и одредбите од Уредбата за мрежата на здравствени установи се уредуваат прашања за мрежата на здравствени установи, како општ акт со кој се определува максималниот број на здравствени установи, тимови или услуги на ниво на општини, на ниво на региони или на ниво на државата.
Од друга страна, со Правилникот како што е и претходно наведено се уредуваат прашања за критериумите за склучување на договори со здравствените установи и начинот на плаќањето на здравствените услуги кои здравствените установи ги пружаат на осигурените лица во примарната стоматолошка здравствена заштита на товар на средствата на Фондот за здравствено осигурување на Република Северна Македонија. Овие прашања се уредуваат согласно сo членот 69 од Законот за здравственото осигурување. Со овој член од Законот е утврдено дека Фондот, со општ акт, утврдува критериуми за склучување договори со здравствените установи за купување на основните здравствени услуги од овој закон, начинот на склучување на договорите и за начинот на плаќањето на здравствените услуги според бројот на осигурени лица во примарната здравствена заштита – капитација.
Судот оцени дека предметот на уредување од Законот за здравствена заштита и Уредбата на Владата, во однос на предметот на уредување на Законот за здравствено осигурување и оспорениот правилник, сосема се разликува, а во таа насока појаснуваме дека условите предвидени во Уредбата се однесуваат на правото да се влезе во мрежата на здравствени установи, што значи дека тоа не може да се поистовети со условите предвидени во Правилникот коишто се однесуваат на можноста на склучување договор помеѓу здравствените установи и Фондот за здравствено осигурување.
Оттука, прашањето на плаќањето за здравствените услуги од страна на Фондот е во домен на уредување на Фондот, како институција која согласно со закон, обезбедува здравствени услуги за осигурените лица.
Имено, со член 68-а е утврдено дека Фондот е купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица, како и дека во зависност од потребите за здравствените услуги и утврдените средства за таа намена во буџетот на Фондот, Фондот купува здравствени услуги, за што склучува и раскинува договори со здравствените установи.
Според член 54 од Законот, во делокругот на работа на Фондот е утврдено дека Фондот ги плаќа здравствените услуги за осигурените лица на здравствените установи кои обезбедуваат здравствени услуги според бројот на осигурени лица (капитација) во примарна здравствена заштита, вклучувајќи ја и стоматолошката здравсвтена заштита.
Со капитацијата како начин на плаќање се обезбедува сигурен финаниски месечен надомесок на здравствената установа, без разлика дали истата пружила здравствени услуги во тој месец на своите осигурени лица, бидејќи утврдениот законски начин на плаќање не подразбира утврдување на референтни цени и затоа Фондот нема утврдено референтни цени за примарна здравствена заштита односно плаќа по приницип на капитација.
Bo однос на примарната стоматолошка здравствена заштита, општ акт со кој Фондот согласно член 69 од Законот, утврдува критериуми за склучување на договори со здравствените установи, за купување на основните здравствени услуги предвидени во Законот, начинот на склучување на договорите и за начинот на плаќањето на здравствените услуги е токму Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита.
Според член 3 од Правилникот, основните здравствени услуги ce обезбедуваат на осигурените лица во примарна стоматолошка здравствена заштита согласно со Законот за здравственото осигурување и Правилникот за содржината и начинот на остварување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување.
Согласно со член 4 од Правилникот, Фондот плаќа за обезбедените стоматолошки здравствени услуги на избраниот лекар стоматолог од примарната стоматолошка здравствена заштита, по остварен поен по осигурено лице, според бројот на осигурените лица кои го избрале лекарот стоматолог (капитација) помножен со износот на утврдената капитација.
Во член 5 од Правилникот, на кој припаѓа оспорената алинеја, се уредува врз основа на кои критериуми се определува надоместокот на здравствените установи преку капитација. Тие критериуми се планираните средства за примарна стоматолошка здравствена заштита во кои се опфатени:
– трошоците за плата и надоместоците на плата на стоматолошкиот тим (лекар и асистент);
– материјалните трошоци кои се прават при
пружањето на стоматолошката здравствена услуга;
– општи трошоци на работењето;
– оптимален број на пациенти на еден стоматолошки тим од 2000 осигурени лица.
Критериумите за определување на надоместокот за капитација укажуваат кои параметри се користат за утврдување на вредноста на капитациониот бод.
Согласно со горенаведеното, Судот оцени дека оспорената одредба од Правилникот претставува операционализација на одредбите од Законот за здравствено осигурување.
Имајќи го во вид сето горенаведено, Судот оцени дека член 5 став 1 алинеја 4 од Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната стоматолошка здравствена заштита
е во согласност со Законот за здравствено осигурување.
IV
Врз основа на наведеното, Судот одлучи како во диспозитивот на ова решение.
ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Северна Македонија,
д-р Дарко Костадиновски