У.бр.180/2012

Уставниот суд на Република Македонија, врз основа на член 110 од Уставот на Република Македонија, член 28 алинеја 2 и член 71 од Деловникот на Уставниот суд на Република Македонија („Службен весник на Република Македонија“ бр.70/1992), на седницата одржана на 24 април 2013 година, донесе

1. СЕ ОТФРЛА иницијативата за оценување на уставноста и законитоста на член 3 став 2 од Правилникот за содржината и начинот на остварувањето на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување, донесен од Управниот одбор на Фондот за здравствено осигурување на Македонија („Службен весник на Република Македонија“ бр.54/2012, 138/2012 и 164/2012).

2. М-р Милутин Арсоски од Скопје, до Уставниот суд на Република Македонија поднесе иницијатива за поведување на постапка за оценување на уставноста и законитоста на одредбата од Правилникот означена во точката 1 од ова решение.

Подносителот на иницијативата наведува дека здравственото осигурување, како елемент на правото на социјално осигурување, за своја темелна основа ја имал уставната определба од членот 8 став 1 алинеја 8 од Уставот според која хуманизмот, социјалната правда и солидарноста се темелни вредности на уставниот поредок. Потоа, се наведува дека задолжителното здравствено осигурување се востановувало со член 2 од Законот за здравствено осигурување и дека тоа осигурување се однесувало на сите граѓани на Република Македонија, заради обезбедување на здравствени услуги и парични надоместоци врз основа на начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефикасно користење на средствата под услови утврдени со закон. Според член 3 став 1 од Законот, задолжителното здравствено осигурување го спроведувал Фондот за здравствено осигурување на Македонија, кој, согласно член 53 од Законот, се формирал за таа цел, кој вршел дејност од јавен интерес и кој вршел јавни овластувања утврдени со закон. Осигурениците, преку придонесите по основ на задолжително здравствено осигурување, издвојувале средства за користење на основните здравствени услуги, а Фондот, согласно на член 68-а од Законот, бил купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица.

При таква уставна и законска уреденост, подносителот на иницијативата наведува дека членот 3 став 2 од Правилникот определувал дека Фондот ги обезбедува основните здравствени услуги од задолжителното здравствено осигурување само на осигурените лица кои оствариле здравствена услуга во здравствените установи со кои Фондот склучил договор.

На наведениот начин, смета подносителот на иницијативата, со подзаконски акт се предвидувал дополнителен услов за осигурениците при користење на основните здравствени услуги од задолжителнито здравствено осигурување-тие здравствени услуги да ги користат само во здравствените установи со кои Фондот склучил договор, а во спротивен случај осигуреникот сам ќе ги сносел трошоците за користење на овие услуги.

Во иницијативата, понатаму, се наведува дека Уставниот суд веќе имал донесено одлуки за укинување на ваквите одредби од Законот за здравственото осигурување со кои се условувало осигурениците да ги користат основните здравствени услуги од задолжителното здравствено осигурување само во оние здравствени установи со кои Фондот има склучено договори: Одлука У бр.45/2006 од 11 јули 2007 година („Службен весник на Република Македонија“ бр.106/2007), Одлука У бр.109/2009 и 185/2009 од 27 јануари 2010 година („Службен весник на Република Македонија“ бр.14/2010).

Така, наведува иницијатирот, во Одлуката У бр.45/2006 од 11 јули 2007 година Судот оценил дека остварувањето на основниот пакет на здравствени услуги кои се опфатени со задолжителното здравствено осигурување и паѓаат на товар на Фондот, осигуреникот можел да ги остварува во секоја здравствена установа без оглед на фактот дали Фондот има склучено договор или не.

Во Одлуката У бр. У бр.109/2009 и 185/2009 од 27 јануари 2010 година, наведува иницијаторот, Уставниот суд констатирал дека корисниците на здравствените услуги во здравствени установи со кои Фондот нема склучено договори не можат да си ги вратат средствата во висина што секако паѓаат на товар на Фондот, што недвосмислено упатувало на заклучокот дека оспореното законско решение не било во согласност со соодветните одредби од Уставот.
Покрај тоа, во наведената одлука на Судот било оценето дека со ваквото решение не само што се повредува правото на избор на лекар од страна на корисниците на здравствени услуги, туку суштински се повредува со Устав предвиденото законско право на регулирање на правата и обврските од здравственото осигурување.

Во Одлуката бр.45/2006 од 11 јули 2007 година, наведува иницијаторот, Судот јасно и недвосмислено оценил и утврдил дека ваквото решение претставува условување на правото на здравствена заштита исклучиво со околноста дали е склучен договор или не со одделна здравствена установа, наместо условувањето да зависи од тоа дали здравствената установа дала основна здравствена услуга за која осигуреникот издвоил средства со кои менаџира Фондот. Оттаму, Судот оценил дека со ваквиот концепт осигурениците се попречуваат во остварувањето на едно од основните права сами да изберат лекар на кој најмногу му веруваат и од кого очекуваат коректна и пред с’е стручно компетентна здравствена заштита, а во спротивно изборот на осигуреникот ќе зависи најчесто од неговата платежна способност и во тој случај се доведува во прашање принципот на еднаквост на граѓаните пред Уставот и законите утврден во членот 9 од Уставот.

Изнесената оценка на Судот се потврдувала како точна и со фактот дека Фондот за здравствено осигурување, според Законот, бил орган кој врши дејност од јавен интерес, но имал и својство на купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица, поради што тој не можел да го условува остварувањето на правото на здравствена заштита на осигурениците гарантирано со Устав и закон во однос на основните здравствени услуги опфатени со задолжителното здравствено осигурување.

Во наведената одлука на Судот, изнесува иницијаторот, се укажувало и на тоа дека системот на вредности во областа на здравственото осигурување не смее да се поврзува со околноста дали Фондот склучил или не склучил договор со некоја здравствена организација, бидејќи осигуреникот не е учесник во така настанатиот однос и уште помалку може да сноси последици кога до склучување на договорот нема да дојде.

На крајот, подносителот на иницијативата наведува дека со оспорената одредба од Правилникот се прави обид на еден заобиколен начин, спротивно на веќе донесените одлуки на Уставниот суд, повторно остварувањето на здравствените услуги од основниот пакет кои ги надоместува Фондот, противуставно да се условува со тоа дали Фондот има склучено договор или не со здравствена установа која ја пружа услугата.

Од изнесените причини, се смета дека членот 3 став 2 од Правилникот не бил во согласност со член 8 став 1 алинеите 3 и 8, член 9, член 35 став 1 и член 39 од Уставот, ниту со член 9 од Законот за здравствено осигурување и со претходно донесените одлуки на Уставниот суд – У бр.45/2006 од 11 јули 2007 година („Службен весник на Република Македонија“ бр.106/2007) и У бр.109/2009 и У бр.185/2009 од 27 јануари 2010 година („Службен весник на Република Македонија“ бр.14/2010).

3.Судот на седницата утврди дека во член 3 став 1 од Правилникот се определува дека „на осигурените лица им се обезбедуваат здравствени услуги и парични надоместоци под услови и на начин утврдени со Законот, овој правилник и другите општи акти на Фондот.“

Во оспорениот став 2 од истиот член на Правилникот се определува дека „здравствените услуги од став 1 на овој член осигуреното лице може да ги оствари само во здравствени установи со кои Фондот склучил договор.“

4. Согласно член 8 став 1 алинеите 3 и 8 од Уставот на Република Македонија владеењето на правото и хуманизмот, социјалната правда и солидарноста се темелни вредности на уставниот поредок на Република Македонија.

Според член 9 од Уставот, „граѓаните на Република Македонија се еднакви во слободите и правата независно од полот, расата, бојата на кожата, националното и социјалното потекло, политичкото и верското уверување, имотната и општествената положба“ (став 1) и „граѓаните пред Уставот и законите се еднакви“ (став 2).

Според член 35 став 1 од Уставот, Републиката се грижи за социјалната заштита и социјалната сигурност на граѓаните согласно со начелото на социјална праведност.

Според член 39 од Уставот, на секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита, а според ставот 2 на овој член граѓанинот има право и должност да го чува и унапредува сопственото здравје и здравјето на другите.

Со Законот за здравствената заштита („Службен весник на Република Македонија“ бр.43/2012 и 145/2012), кој влезе во сила на 6 април 2012 година (а измените и дополнувањата на 27 ноември 2012 година), се воспоставува следниот систем и организација на здравствената заштита:

-според член 3, „секој има право на здравствена заштита и обврска да се грижи и да го чува и унапредува своето здравје во согласност со овој и друг закон“ (став 1); „никој не смее да го загрозува здравјето на другите“ (став 2);
-според член 13 став 1, „здравствената дејност се врши во мрежа на здравствени установи и надвор од мрежата на здравствени установи.“
-во член 17 став 3 од Законот се определува дека мрежата на здравствени установи ја утврдува Владата на Република Македонија (врз основа на десет законски предвидени критериуми – здравствените потреби на населението; бројот, возраста, полот, … на жителите на определено подрачје; рамномерна достапност на здравствените услуги; ….-став 3, при што Законот пропишува дека мрежата се состои од здравствени установи на примарно, секундарно и терцијарно ниво-став 2);
-според член 25 став 1, „средствата за вршење на здравствената дејност во мрежата се обезбедуваат од: 1) Буџетот на Република Македонија; 2) Фондот за здравствено осигурување на Македонија; 3) учество со лични средства на осигурените лица согласно со прописите од областа на задолжителното здравствено осигурување и 4) здравствени услуги кои пациентите ги плаќаат со лични средства под услови утврдени со закон“ (при што средствата обезбедени од Фондот и од учеството на осигурените лица се користат за остварување на правата на осигурените лица од задолжителното здравствено осигурување-став 3);
-во членовите 29, 30, 34 и 37 од Законот таксативно се набројуваат здравствените дејности кои се вршат само во здравствените установи кои влегуваат во мрежата на здравствените установи;
-во член 316 од Законот, кој е сместен во преодни одредби од Законот, се определува дека мрежата на здравствените установи ја сочинуваат: постојните здравствени установи кои имаат склучено договор со Фондот пред влегувањето во сила на овој закон (став 2); новооснованите приватни здравствени установи во примарната здравствена заштита во кои работат избрани лекари (став 3); постојните приватни здравствени установи, основани врз основа на закуп на простор и опрема во дел од јавните здравствени установи, кои се во мирување поради избор или именување на носителот на дејноста на јавна функција (став 4); и јавни и приватни здравствени установи кои ќе добијат лиценца за вршење на здравствена дејност по влегувањето во сила на овој закон (став 5);

Со Уредбата за мрежата на здравствни установи, донесена од Владата на Република Македонија на 12 јуни 2012 година врз основа на член 17 од Законот за здравствената заштита (Уредбата е објавена во „Службен весник на Република Македонија“ бр.81/2012), се прикажуваат, во посебна табела дадена во прилог и како составен дел од Уредбата, сите здравствени установи кои согласно на член 316 од Законот продолжуваат да работат во мрежата на здравствените установи;

Според тоа, од изнесените законски одредба произлегува дека системот на здравствената заштита го сочинуваат две групи на здравствени установи (член 13 став 1 од Законот): едни, кои се влезени во мрежата на здравствените установи, а определени се во член 316 од Законот и кои се набројани во Уредбата на Владата на Република Македонија донесена врз основа на законско овластување (член 17 од Законот), како и кои вршат со Законот таксативно наведени здравствени дејности на примарно, секундарно и терцијарно ниво (членовите 29, 30, 34 и 37 од Законот) и кои извршени здравствени услуги се плаќаат од средства прецизно наведени во Законот (член 25 од Законот); другата група на здравствени установи ја сочинуваат здравствени установи кои се надвор од мрежата востановена со членот 316 од Законот и наброени во Уредбата, кои не ги вршат здравствените дејности на здравствените установи во мрежата (член 46 став 1 од Законот), туку други дејности наведени во Законот (член 26 став 1 од Законот) и кои стекнуваат средства за извршените здравствени услуги директно од пациентите (член 46 став 2 од Законот).

При таков систем и организација на здравствената заштита воспоставен со Законот за здравствената заштита („Службен весник на Република Македонија“ бр.43/2012 и 145/2012), Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008, 6/2009, 67/2009, 50/2010, 156/2010, 53/2011, 26/2012 и 16/2013) го определува следното:

-според член 2, „здравственото осигурување се установува како задолжително и доброволно“ (став 1); „задолжително здравствено осигурување се установува за сите граѓани на Република Македонија заради обезбедување на здравствени услуги и парични надоместоци врз начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефикасно користење на средствата под услови утврдени со овој закон“ (став 2);
-според член 3 став 1, „задолжителното здравствено осигурување го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија.“
-во член 8 од Законот се определува дека задолжителното здравствено осигурување на осигурените лица им обезбедува право на основни здравствени услуги кои се наведени во член 9 став 1 од Законот;
-во член 9 од Законот, освен што во ставот 1 се наведуваат основните здравствени услуги кои се обезбедуваат со средствата од задолжителното здравствено осигурување, во ставот 2 се наведува дека „основните здравствени услуги од ставот 1 на овој член Фондот ги обезбедува на осигурените лица во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствени установи во која се врши здравствената дејност, согласно со прописите од областа на здравствената заштита, во висина на утврдените цени со општ акт на Фондот, на кој министерот за здравство дава согласност.“
-според член 9 став 4, „Фондот со општ акт поблиску го определува начинот на остварувањето на правата на здравствени услуги, како и спроведување на здравствената заштита, на кој министерот за здравство дава согласност.“
-според член 10, „со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени здравствените услуги извршени во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствените установи, во која се врши здравствената дејност,“ како и набројаните дваесет и една друга здравствена услуга;
-според член 10 точка 8, со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени ниту „извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги“;
-според член 53 став 1, „се основа Фондот за здравствено осигурување на Македонија за спроведување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување.“
-според член 68-а, „Фондот е купувач на здравствените услуги во интерес на осигурените лица“ (став 1); „Во зависност од потребите за здравствените услуги и утврдените средства за таа намена во буџетот на Фондот, Фондот купува здравствени услуги за што склучува и раскинува договори со здравствените установи“ (став 2);
-според член 70 став 1, „за извршување на здравствените услуги Фондот како купувач на здравствени услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи.“

Според тоа, Законот за здравственото осигурување востановува два вида на здравствено осигирување: задолжително, кое им припаѓа на сите граѓани на Република Македонија под услови утврдени со закон (член 2 ставовите 1 и 2), кое го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија (член 3 од Законот) основан од законодавецот (член 53 од Законот) и кој Фонд со општ акт поблиску го определува начинот на остварувањето на правата на здравствени услуги (член 9 став 4 од Законот) и купува здравствени услуги во интерес на осигурените лица, за што склучува и раскинува договори со здравствените установи (член 68-а ставовите 1 и 2 и член 70 став 1 од Законот), со тоа што задолжителното здравствено осигурување ги опфаќа со Законот таксативно наброените здравствени услуги (член 8 и член 9 став 1 од Законот) и кои здравствени услуги се остваруваат во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствените установи (член 9 став 2, член 10 и член 10 точка 8 од Законот); доброволното здравствено осигурување (член 2 став 1 од Законот), пак, се спроведува според поинакви правни правила од претходно наведените.

Значи, при предвидување на две групи на здравствени установи (во и вон мрежата на здравствени установи), кои го сочинуваат системот и организацијата на здравствената заштита пропишан со Законот за здравствената заштита, како и при предвидување на два вида на здравствено осигурување (задолжително и доброволно), што се воспоставува со Законот за здравственото осигурување, законодавецот определува задолжителното здравствено осигурување да се остварува само во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствените установи (која мрежа е определена со член 316 од Законот за здравствената заштита и утврдена со Уредба од Владата на Република Македонија), а тоа го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија, основан од законодавецот, така што (1) со општ акт поблиску го определува начинот на остварувањето на правата на здравствени услуги, (2) купува здравствени услуги во интерес на осигурените лица и (3) за тоа склучува и раскинува договори со здравствените установи утврдени со мрежата на здравствените установи. Инаку, ваквите законски одредби не се неуставни со оглед дека Уставот (членовите 34, 35 и 39) ги гарантира социјалната заштита и социјалното осигурување, па и здравствената заштита и здравственото осигурување, но, неопределувајќи го нивниот обем, Уставот оставил тоа да се уреди со закон. На граѓаните, пак, при постоење на изнесениот систем и организација на здравствената заштита и здравственото осигурување, им е дадена можност да изберат дали здравствената заштита ќе ја остварат (1) во здравствена установа влезена во мрежата на здравствени установи, која е составена од приватни (меѓу кои се и конкретни посебно афирмирани здравствени установи) и јавни здравствени установи (меѓу кои се и клиничките болници), при што бројот на овие здравствени установи е огромен (над 4.000), со што здравствената заштита граѓаните ќе ја остварат од нивниот придонес за здравствено осигурување, или ќе изберат здравствената заштита да ја остварат (2) во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствените установи, при што ќе изберат со лични средства да ја платат пружената здравствена услуга. Според тоа, граѓаните имаат избор (квалитативен и квантитативен) и ставени се во еднаква правна положба во однос на основните здравствени услуги од задолжителното здравствено осигурување, а граѓанинот кој сака здравствена услуга од задолжителното здравствено осигурување надвор од мрежата на здравствените установи, исто така, има избор таа здравствена услуга да ја оствари во, според него, соодветна здравствена установа и за чија здравствена услуга знае дека самиот ја плаќа иако е здравствено осигуран (значи, нееднаквоста би била последица на таквиот избор на граѓанинот-осигуреник, односно самиот избрал да биде нееднаков).

Оттука, Судот оцени дека предвидувањето во оспорениот член 3 став 2 од Правилникот осигуреното лице да може да ги оствари здравствените услуги само во здравствени установи со кои Фондот склучил договор, значи определување на начинот на остварувањето на правата на здравствена заштита, за што Фондот, формално гледано, има законско овластување во член 9 став 4 од Законот за здравственото осигурување, и за што Фондот, содржински гледано, има директно законско овластување во член 68-а став 2 и член 70 став 1 од Законот за здравственото осигурување како и индиректно законско овластување во член 9 став 2 и член 10 од наведениот закон.

Имајќи го предвид изнесеното, како и фактот дека членот 3 ставот 2 од Правилникот веќе беше предмет на оценување од Уставниот суд кога не се поведе постапка за оценување на неговата уставност и законитост (Решение У бр. бр.109/2012 од 27 февруари 2013 година), а сега нема основи за поинакво одлучување, Судот оцени дека се исполнети условите за отфрлање на иницијативата утврдени во член 28 алинеја 2 од Деловникот на Судот, поради што одлучи како во точката 1 од ова решение.

5. Врз основа на изнесеното, Судот одлучи како во точката 1 од ова решение.

6. Ова решение Судот го донесе со мнозинство гласови во состав од претседателот на Судот Бранко Наумоски и судиите: д-р Наташа Габер-Дамјановска, Елена Гошева, Исмаил Дарлишта, Никола Ивановски, Јован Јосифовски, Сали Мурати, д-р Гзиме Старова и Владимир Стојаноски.

У.бр.180/2012
24 април 2013 год.
С к о п ј е

ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Македонија
Бранко Наумоски