25/2009-0-0

Уставниот суд на Република Македонија, врз основа на член 110 од Уставот на Република Македонија и член 71 од Деловникот на Уставниот суд на Република Македонија (“Службен весник на Република Македонија” бр.70/1992) на седницата одржана на 10 јуни 2009 година, донесе

1. НЕ СЕ ПОВЕДУВА постапка за оценување на уставноста на член 10 став 1 точка 8, во делот

2. Васил Карпузовски адвокат од Скопје и Билјана Крстевска од Скопје, на Уставниот суд на Република Македонија му поднесоа иницијативи за поведување постапка за оценување на уставноста на членот од Законот означен во точка 1 од ова решение.

Со двете поднесени иницијативи, се оспорува уставноста на членот 2 став 2 од Законот, vis a vis член 8 став 1 алинеи 3 и 8, член 34, член 35 став 1 и член 39 од Уставот на Република Македонија. Имено, според наводите во иницијативата, произлегувало дека според ова законско уредување осигурениците биле условени правото на здравствена заштита да го остваруваат во здравствена установа со која што Фондот обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар. Според иницијативите, условувањето требало да зависи од фактот дали здравствената установа дала здравствена услуга за која осигуреникот издвоил средства со кои управува Фондот како орган кој врши дејност од јавен интерес. На овој начин, осигурениците се попречувале да изберат лекар во здравствена установа на кого му поклонуваат верба во заштита на нивното здравје и од кого очекувале, пред се, стручна и компетентна здравствена заштита.

Според наводите во иницијативата, не можело на осигуреникот да му се ускрати право здравствената услуга да ја користи во установа каде Фондот не обезбедил вршење на товар на Фондот. Понатаму, во двете иницијативи се наведува дека сите овие околности биле целосно елаборирани во Одлуката на Уставниот суд на Република Македонија У.бр.45/2006 од 11 јули 2007 година со која бил укинат членот 1 од Законот за изменување и дополнување на Законот за здравствено осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр.84/2005).

Поради наведеното, се предлага Уставниот суд да ја укине оспорената одредба од Законот.

3. Судот на седницата утврди дека според член 10 став 1 точка 8 од Законот за здравствено осигурување, со задолжителното здравствено осигурување не е опфатено меѓу другите здравствени услуги и специјалистичко-консултативните и болничките здравствени услуги без упат од избраниот лекар или извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар.

4. Според член 8 став 1 алинеи 3 и 8 од Уставот, владеењето на правото и хуманизмот, социјалната правда и солидарноста се темелни вредности на уставниот поредок на Република Македонија.

Според членот 9 од Уставот, граѓаните на Република Македонија се еднакви во слободите и правата независно од полот, расата, бојата на кожата националното и социјалното потекло, политичко и верското уверување, имотната и општествената положба. Граѓаните пред Уставот и законите се еднакви.

Согласно член 34 од Уставот, граѓаните имаат право на социјална сигурност и социјално осигурување утврдени со закон и со колективен договор.

Според член 35 став 1 од Уставот, Републиката се грижи за социјалната заштита и социјалната сигурност на граѓаните согласно со начелото на социјална праведност.

Според член 39 од Уставот, на секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита, а според ставот 2 на овој член граѓанинот има право и должност да го чува и унапредува сопственото здравје и здравјето на другите.

Тргнувајќи од уставните одредби на членовите 34, 35 и 39 од Уставот, како и од карактерот на Република Македонија како социјална држава што има за цел воспоставување на социјална заштита и правда, Републиката обезбедува здравствена заштита што има основа и во темелните вредности на уставниот поредок на Република Македонија – хуманизмот, социјалната правда и солидарноста. Приттоа, Уставот само утврдил право на социјално осигурување и го гарантирал правото на здравствена заштита, а условите, начинот и обемот на правата препуштил да се уредат со закон.

Здравственото осигурување, како еден сегмент на системот на социјалното осигурување е уреден со Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008 и 6/2009) и во истиот, покрај другото, е определен кругот на правата од здравственото осигурување, односно основните здравствени услуги кои осигуреното лице може да ги оствари на товар на средствата на здравственото осигурување. Имено, здравственото осигурување на граѓаните со Законот е уредено преку установување на задолжително и доброволно здравствено осигурување.

Задолжителното здравствено осигурување се установува, според членот 2 од Законот, за сите граѓани на Република Македонија заради обезбедување на здравствени услуги и парични надоместоци врз начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефективно користење на средствата под услови утврдени со овој закон, а доброволното здравствено осигурување се установува за обезбедување на здравствени услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување.

Во членот 3 од овој закон е определено дека задолжителното здравствено осигурување го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија, додека пак доброволното здравствено осигурување можат да го спроведуваат друштва за осигурување основани според прописите за осигурување.

Според член 4 од Законот, осигурени лица, во смисла на овој закон, се осигурениците и членовите на нивното семејство.

Согласно член 8 од Законот, со задолжително здравствено осигурување на осигурените лица им се обезбедува право на основни здравствени услуги под услови утврдени со овој закон, во случај на: 1) болест и повреда надвор од работа и 2) повреда на работа и професионално заболување.

Основните здравствени услуги пак, според член 9 став 1 се:
а) во примарната здравствена заштита:
1) здравствени услуги заради утврдување, следење и проверување на здравствената состојба;
2) преземање на стручно медицински мерки и постапки за унапредување на здравствената состојба, спречување, сузбивање и рано откривање на болестите и други нарушувања на здравјето;
3) укажување на итна медицинска помош, вклучувајќи и превоз со санитетско возило кога е тоа неопходно;
4) лекување во ординација,односно во домот на корисникот;
5) здравствена заштита во врска со бременост и породување;
6) спроведување на превентивни, терапевтски и рехабилитациони мерки;
7) превенција, лекување и санирање на болестите на устата и забите и
8) лекови според листата на лекови што со општ акт ја утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност;

б) во специјалистичко-консултативната здравствена заштита:
1) испитување и утврдување на заболувањата, повредите и здравствената состојба;
2) спроведување на специјализирани дијагностички, терапевтски и рехабилитациони постапки и
3) протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и забнотехнички средства според индикации утврдени со општ акт на Фондот на кој министерот за здравство дава согласност;

в) во болничката (краткотрајна и долготрајна) здравствена заштита:
1) испитување и утврдување на здравствената состојба, лекување, рехабилитација, нега, сместување и исхрана во болнички услови;
2) лекови според листата на лекови што со општ акт ја утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност, како и помошни материјали кои служат за примена на лековите и санитетските и друг материјал потребен за лекување и
3) сместување и исхрана на придружник при неопходно придружување на дете до тригодишна возраст, додека е на болничко лекување, но најмногу до 30 дена и
4) обдукција на умрени по барање на здравствени установи.

Според став 2 на истиот член од Законот, основните здравствени услуги од ставот 1 на овој член Фондот ги обезбедува на осигурените лица во здравствените установи во висина на цени утврдени со Ценовникот на здравствени услуги во Република Македонија кој го донесува Управниот одбор на Фондот.

Здравствените услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување се набројани во член 10 од Законот и тоа се:

1) естетски операции кои не се медицински индицирани;
2) користење на повисок стандард на здравствени услуги во болничката здравствена заштита над утврдените стандарди;
3) бањско климатско лекување;
4) медицинска рехабилитација на дегенеративни заболувања според општ акт утврдено од министерот за здравство, освен за деца до 18-годишна возраст;
5) лекови кои не се опфатени со листите на лекови од член 9 на овој закон;
6) протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и забнотехнички средства кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување или се изработени од надстандарден материјал;
7) општа нега, сместување и исхрана во геронтолошка установа;
7а) извршени во примарна здравствена заштита кај лекар кој не му е избран лекар на осигуреното лице;
8) специјалистичко-консулативни и болнички здравствени услуги без упат од избраниот лекар или извршени здрагвствени услуги во здравствена установа каде што фондот не обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар.
9) прекинување на бременост, ако не е медицински индицирано;
10) лекување како последица на непридржување на упатствата од лекарот;
10-а) вештачко оплодување по трет неуспешен обид за оплодување;
11) издавање на сите видови лекарски уверенија;
12) набавка на нови протетски и ортопедски справи и други помагала пред утврдениот рок;
13) отрезнување и лекување од акутна алкохолизирана состојба, како и за намерни труења, кои не се предизвикани од душевни растројства;
14) лекување во странство, ако лекувањето е извршено без одобрение од Фондот, за дел од трошоците кои се повисоки од трошоците на соодветните услуги од основните здравствени услуги во земјата;
15) лекување кое е последица на кривично дело или прекршок што го сторил самиот осигуреник; (оспорена одредба)
16) прегледи, испитувања и упатувања до надлежниот орган за оценување на работната способност, според прописите за пензиското и инвалидското осигурување, кога тие се вршат по барање на осигуреникот, работодавецот или друг орган;
17) незадолжително вакцинирање;
18) лекување, односно рехабилитација од болести на зависност над 30 дена;
19) прегледи на умрени и обдукција по барање на надлежни органи или граѓани;
20) здравствени прегледи на вработените кои се упатуваат на работа во странство од страна на работодавците, како и прегледите и превентивните мерки на здравствена заштита за патување во странство;
21) лекување од последици на третман од надрилекари или употреба на надрилекарства и
22) други здравствени услуги кои според овој закон не паѓаат на товар на средствата на Фондот.

Во членот 32 став 1 од Законот е определено дека, осигурените лица учествуваат со лични средства при користењето на здравствените услуги и лекови, но најмногу до 20% од просечниот износ на вкупно направените трошоци на здравствената услуга, односно лековите.

Според член 36 од Законот, учеството на осигуреното лице со лични средства во цената на здравствените услуги и на лековите е приход на Фондот, се плаќа во здравствената установа, а Фондот врши контрола на наплатените средства.

Според член 63 од Законот, Фондот, врз основа на начелата на ефикасно, ефективно и економично користење на средствата ги покрива трошоците за:
1) здравствените услуги опфатени во основниот пакет на здравствените услуги што здравствените установи ги пружаат на осигурените лица;
2) лекови, помош ни медицински материјали кои служат за примена на лековите и санитетски материјал потребен за лекување, утврдени со оп ш т акт;
3) протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и заботехнички средства, утврдени со општ акт;
4) парични надоместоци;
5) инвестициони вложувања за создавање и подобрување на условите за укажување на здравствени услуги на осигурените лица;
6) вршењето на функцијата на Фондот;
7) дел од мерките и активностите за спроведување на превентивните и други програми за лекување одредени болести, како и за хендикепираните лица, согласно со Законот за здравствената заштита и
8) други потреби за спроведување на задолжителното здравствено осигурување.

Главата VIII од Законот со наслов: „Односи на Фондот со здравствените установи “ ги содржи членовите 68 до 72.

Според член 68-а од Законот, фондот е купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица (став 1). Во зависност од потребите за здравствените услуги и утврдените средства за таа намена во буџетот на Фондот, Фондот купува здравствени услуги за што склучува и раскинува договори со здравствените установи.

Според член 69 став 1 од Законот, Фондот со општ акт, утврдува критериуми за склучување на договори со здравствените установи, начинот на склучувањето на договорите и за начинот на плаќањето на здравствените услуги според:

– бројот на осигурените лица во примарната здравствена заштита;
– утврдените цени на здравствените услуги;
– програмите за одделни видови здравствена заштита; односно услуги
– утврдените средства во Буџетот на Фондот по намени и
– други критериуми.

Министерот за здравство дава согласност на општиот акт од став 1 на овој член (став 2).

Според член 70 став 1 од Законот, за извршување на здравствените услуги Фондот како купувач на здравствените услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи.

Од анализата на наведените уставни и законски одредби произлегува дека правата и обврските од здравственото осигурување како и условите под кои тие можат да се користат се уредени со Законот за здравствено осигурување. Со задолжителното здравствено осигурување по разни основи е опфатен најнизок круг на граѓани со тоа што за граѓаните кои не се опфатени со ова осигурување е утврдена можност тие доброволно да пристапат кон задолжителното здравствено осигурување. На овој начин, со Законот за здравствено осигурување скоро на секој граѓанин на Република Македонија во случаите и под услови утврдени со овој закон, му се обезбедува остварување на уставно-утврденото право на социјална сигурност и социјално, односно здравствено осигурување, како и правото на здравствена заштита, кои се израз на социјалниот карактер на Република Македонија – член 8 став 1 алинеја 8 од Уставот.

Фундаменталната содржина на здравствено осигурување претставува заштита на здравјето, односно обезбедување на здравствените услуги на осигурените лица. Видот и обемот на основните здравствени услуги што произлегуваат од задолжително здравствено осигурување се утврдени во наведениот член 9 од Законот, со позитивно набројување на здравствените услуги на сите нивоа на здравствена заштита.

Во таа смисла грижата на Републиката за социјалната сигурност на граѓаните, опфаќа и нормирање на системот на обезбедување на тоа право. Според тоа, Републиката треба со нормативни акти, меѓу другото, да ги утврди условите под кои може да се остваруваат социјалните права, да ги утврди изворите на средствата за обезбедување на ова право и да создаде нормативни претпоставки сите граѓани под еднакви услови да го остваруваат ова свое право.

Тргнувајќи од анализата на целината на Законот, произлегува дека со него е пропишан системот на здравствено осигурување, кој треба да обезбеди функционирање на примањата и давањата на здравствените услуги во рамки на здравствената заштита на осигурениците за која цел во Законот се определени меѓусебните права и должности на субјектите во здравственото осигурување и тоа осигурениците, здравствените установи и Фондот како орган задолжен за спроведување на задолжителното здравствено осигурување. Имајќи го во вид фактот дека со задолжителното здравствено осигурување на осигурените лица им се обезбедува право само на основни здравствени услуги (кои децидно се набројани во членот 9 од Законот), не може да се прифати тврдењето во иницијативите дека со оспорената одредба се врши условување на осигурениците правото на здравствена заштита да го остваруваат во здравствена установа со која Фондот обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар и истовремено да одберат лекар во здравствена установа на кого му поклонуваат верба во заштита на нивното здравје.

Ова од причина што основниот текст на здравствени услуги кои им се обезбедуват на осигурениците со задолжителното здравствено осигурување, осигурениците ги користат во случај на болест и повреда надвор од работа, како и во случај на повреда на работа и професионално заболување. Во рамките на условите под кои можат да се користат правата од здравствено осигурување, Законот го предвидел и редовното уплатување на придонесот за здравствено осигурување.

Од друга страна, пак, со одредба од член 10 став 1 точка 8 од Законот предвидено е дека со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени здравствените услуги, специјалистички-консултативни и болнички здравствени услуги без упат од избраниот лекар (што значи дека не се ограничува правото на избор на лекар) или изршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар (односно нема склучено договор). Оттука, според Судот, со оглед на карактерот и видот на здравствената услуга која јасно и децидно е дефинирана во оспорената одредба, неспорно произлегува дека за овој вид на здравствена услуга, која не е опфатена со задолжителното здравствено осигурување и нема карактер на основна здравствена услуга, товарот на плаќање на конкретната здравствена услуга паѓа на самиот осигуреник, доколку поинаку не е договорено. Ова особено ако се има во вид дека Фондот за здравствено осигурување, според неговата поставеност во Законот, е орган кој врши дејност од јавен интерес, но исто така има и својство на купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица, но во конкретнава ситуација тој нема обврска, како што е случај кај основните здравствени услуги, туку можност за доброволен договорен однос на Фондот, од една страна, како купувач на услугите и здравствената установа, од друга страна, како продавач на услугите. Доколку таков договор не постои, а се користи здравствена услуга од установата, тогаш обврска за плаќање на овој вид на услуга паѓа на товар на осигуреникот, што не е во спротивност со уставното начело на хуманизмот, социјалната правда и солидарноста предвидена во член 8 став 1 алинеја 8 од Уставот, од причини што со тоа на осигуреникот не му се ограничуваат основните здравствени услуги кои го сочинуваат задолжителното здравствено осигурување, ниту пак се нарушува социјалниот карактер на државата.

Со одредбите од Законот исто така се обезбедува еднаквост на граѓаните, односно исти здравствени услуги да имаат исти цени во сите здравствени установи, како и обезбедување на еднакви цени за здравствените услуги на осигурените лица, можност да се изготвува план и програма за потребите на осигурените лица од секој вид на здравствена заштита, да се следат трошоците за дадените здравствени услуги, да се води евиденција и контрола на извршените здравствени услуги на осигурените лица.

Во отсуство на овие законски одредби се отвора можност за зголемување на бројот на непотребни здравствени услуги, што доведува до неконтролирано вршење на здравствени услуги и неможност од планирањето на потребите на осигурените лица за одреден вид на здравствени услуги, неможност за следење на потребните трошоци во здравствените установи и неможност за покривање на трошоците на здравствените установи кои немаат склучено договор со Фондот за здравствено осигурување на Македонија.

Со Законот за изменување и дополнување на Законот за здравствено осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр.82/2008), се врши дополнување на членот 10 став 1 точка 8 со зборовите: „или извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар“. Целта на дополнувањето е да се прецизираат здравствените услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување во делот на специјалистичко – консултативната и болничката здравствена заштита.

Ова од причина што со член 69 од Законот за здравствено осигурување, Фондот за здравствено осигурување на Македонија обезбедува здравствени услуги на ова ниво на здравствена заштита со јавни и приватни здравствени установи, врз основа на склучени договори со кои е утврден буџетот на здравствената установа.

Законот за заштита на правата на пациентите („Службен весник на Република Македонија„ бр.82/2008 и 12/2009) ја уредува заштитата на правата на пациентите во користењето на здравствената заштита, должностите на здравствените установи и здравствените работници и соработници, општините и фондот за здравствено осигурување во унапредувањето и заштитата на правата на пациентите, постапката за заштита на правата на пациентите, како и надзорот во спроведувањето на Законот. Членот 9 од овој закон, предвидува дека пациентот има право да побара второ стручно мислење за својата здравствена состојба, под услови пропишани со прописите за здравствената зааштита и здравствено осигурување за давање на првото стручно мислење (став 1). второто стручно мислење од ставот 1 на овој член, на усно или писмено барање на пациентот, е должен да го даде секој здравствен работник со најмалку иста стручна подготовка како и таа на здравствениот работник кој го дал првото стручно мислење, а кој непосредно не учествувал во првичната медицинска интервенција на пациентот (став 2).

Врз основа на изнесеното, според Судот оспорената законска одредба обезбедува остварување на вредностите утврдени со Уставот и не го повредува уставното право и должност на граѓаните за чување и унапредување на сопственото здравје, предвидени во член 39 од Уставот и истовремено не го ограничува правото на избор на матичен лекар.

Имајќи го предвид наведеното, Судот оцени дека оспорената одредба е во согласност со член 8 став 1 алинеи 3 и 8, член 9, член 34, член 35 став 1 и член 39 од Уставот.

5. Врз основа на наведеното, Судот одлучи како во точка 1 од ова решение.

6. Ова решение Судот го донесе со мнозинство гласови во состав од претседателот на Судот д-р Трендафил Ивановски и судиите д-р Наташа Габер-Дамјановска, Исмаил Дарлишта, Лилјана Ингилизова-Ристова, Вера Маркова, Бранко Наумоски, Игор Спировски, д-р Гзиме Старова и д-р Зоран Сулејманов.

У.бр.25/2009
10 јуни 2009 година
С к о п ј е
лк

ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Македонија
д-р Трендафил Ивановски