У.бр.142/2001 и У.бр.170/2001

2. НЕ СЕ ПОВЕДУВА постапка за оценување уставноста и законитоста на член 5 став 1, 2 и 3, член 6, член 7, член 8, член 9 и член 11 од правилникот означен во точката 1 од ова решение.

3. Хуманитарна организација за заштита и помош на стари лица “Живот и надеж”-Скопје, Лекарската комора на Македонија, Здружението на приватни лекари во Република Македонија, Организацијата на потрошувачите на Македонија и Сојузот на здружението на пензионерите на Македонија, на Уставниот суд на Република Македонија му поднесоа иницијативи за поведување посстапка за оценување уставноста и законитоста на членовите 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 13 од Правилникот означен во точката 1 од ова решение.

Со иницијативата се бара Судот да изрече времена мерка.

Во иницијативата на Хуманитарната организација за заштита и помош на стари лица се наведува дека спротивно на Законот за здравствена заштита со кој приватното здравство е изедначено со државното здравство, Управниот одбор на Фондот спроведува примена на Правилникот само во приватното здравство со тоа што кога ќе се применат одредбите се врши упад во приватното здравство, затоа што утврдените критериуми кои се рестриктивни нема да се применуваат во државното здравство и пациентите се доведуваат во нерамноправна положба поради ограничување на препишување на рецепти само по 4 рецепти и 4 упати по пациенти годишно. Ова недвосмислено ќе доведе до бегање на пациентите во јавното здравство затоа што таму нема ограничување при препишување на рецепти и упати и до затварање на приватни амбуланти.

Понатаму се наведува дека член 9 од правилникот е неуставен поради ниско определената капитација на пацеинт утврдена во член 6 (само 45 денари по пациент месечно).

Член 10 од правилникот не е во согласност со законот затоа што фондот си дозволува 30% од средствата да не ги исплатува само ако еден од наведените осум услови не се исполнети.

Исто така во иницијативата се наведува дека член 13 од Правилникот не е во согласност со Уставот и законот затоа што фондот неосновано задржува 2% од надоместокот за капитација за континуирана медицинска едукација.

Здружението на приватни лекари во Република Македонија во иницијативата наведуваат дека оспорениот правилник односно наведените одредби не се во согласност со член 69 од Законот за здравствено осигурување затоа што со ваквиот начин на уредување на овие прашања Фондот фактички излегол надвор од овластувањата утврдени со закон. Имено, со законската одредба на фондот не му е дадено правото да го ограничува бројот на лицата кои имаат право да бараат здравствена заштита, кај одреден лекар по право на слободен избор, а тоа ограничување го врши со определување на висината, што ќе и ја плати на здравствената установа. Понатаму се наведува дека фондот не може да задржува дел од надоместокот на здравствените услуги кои установата треба да ги добие, односно кои треба да и се платат и тој дел да го усмерува за програми кои тој ќе ги определи и ќе ги финансира.

Со Правилникот Фондот воспоставува права за себе и обврски на сметка на здравствените установи (член 5, 6, 7 и 8). Воспоставува систем на капитација со кој на здравствените установи а со тоа и на лицата кои уживаат здравствена заштита им го ограничува правото на избор на лекар и правото на плаќање на извршени услуги на сметка на квалитетот на лекарската и здравствена установа.

Со членовите 9, 10, 11 и 13 Фондот воспоставува начин на плаќање по негова воља, а со член 13 воспоставува и јавна давачка во висина од 2% од надоместот, односно од заработката на установата.

Сојузот на здруженијата на пензионерите на Македонија, Организацијата на потрошувачите на Македонија и Лекарската комора на Македонија со посебни поднесоци наведуваат дека ја поддржуваат иницијативата на Здружението на приватните лекари во Република Македонија.

4. Судот на седницата утврди дека врз основа на член 56 став 1 точка 3 и член 69 од Законот за здравствено осигурување (“Службен весник на РМ” бр.25/2000, 34/2000 и 96/2000) Управниот одбор на Фондот за здравствено осигурување на 11 мај 2001 донел Правилник за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната задравствена заштита.

Во оспорениот член 5 од правилникот е предвидено дека плаќањето на услугите на здравствената установа на избраниот лекар од примарната здравствена заштита се врши по склучување на договор според бројот на осигурените лица кои избрале лекар во здравствената установа помножен со соодветниот број на поени на надоместокот за капитација.

Надоместокот за капитација, во смисла на овој правилник, е потенцијален месечен износ на надоместок кој осигуреното лице може да го донесе како износ кој се плаќа на здравствената установа на избраниот лекар за обезбедување на услугите од член 2 на овој правилник.

Надоместокот за капитација може да се состои од соодветен број на поени за:

1. основна капитација;
2. капитација по основ на оддалеченост;
3. капитација по основ на рурални подрачја.

Бројот на поени од став 3 на овој член неможе да биде повисок од 2500 поени по избран лекар.

Во член 10 од Правилникот е предвидено дека Фондот “може” да исплати на здравствената установа на избраниот лекар “дополнителни до” 30% од надоместокот за капитација утврден согласно член 6, 7 и 8 од овој правилник, како надоместок за следните активности:

1. превентивни мерки и активности кои произлегуваат од превентивните програми;
2. рано откривање на хронични незаразни заболувања и соодветно водење на истите;
3. активности за рано откривање на малигните болести;
4. анте-натална и постпартална контрола на здравствената состојба и грижа за женската популација;
5. рационално користење и рационално препишување на лекови;
6. рационално упатување на повисоко ниво на здравствена заштита;
7. рационално и оправдано препишување на боледување;
8. други пропишани активности.

Надоместокот од став 1 на овој член се плаќа на здравствената установа на избраниот доктор ако се исполнети активностите за постигнување на определените цели утврдени во програмите и други подзаконски акти за секое тримесечје од годината.

Понатаму Судот утврди дека во член 13 од Правилникот, Фондот насочува 2% од надоместокот на капитација утврден согласно член 9 став 1 на овој правилник на соодветните организации за реализација на континуирана медицинска едукација и континуиран професионален развој за лекарите од примарна здравствена заштита и за стручна обука на сестрите од примарна здравствена заштита.

5. Според член 53 од Законот за здравствено осигурување (“Службен весник на РМ” бр.25/2000) Фондот за здравствено осигурување се основа за спроведување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување. Фондот врши дејност од јавен интерес и врши јавни овластувања утврдени со овој закон.

Во член 54 точка 5 од Законот, покрај другите работи, што му се доверени, Фондот “ги плаќа здравствените услуги за осигурените лица на здравствените установи кои ги обезбедуваат здравствените услуги”.

Според член 56 став 1 точка 3 од Законот, управниот одбор на фондот ги донесува општите акти предвидени со овој закон.

Во член 69, пак, од Законот е предвидено дека фондот со општ акт, утврдува критериуми за склучување на договори со здравствените установи и за начинот на плаќање на здравствени услуги според бројот на осигурените лица во примарната здравствена заштита, утврдените цени на здравствените услуги, програмите за одделни видови здравствена заштита односно услуги и други критериуми.

Министерот за здравствео дава согласност на општиот акт од став 1на овој член.

Според член 70 од Законот, за извршување на здравствените услуги Фондот склучува договори со здравствените установи.

Во договорот од став 1 на овој член се уредува видот, обемот, квалитетот и роковите за остварување на здравствената заштита односно здравствените услуги , начинот на пресметувањето и плаќањето на здравствени услуги, причините и условите под кои може да се раскине договорот.

Во член 63 од Законот е предвидено дека Фондот врз основа на начелото на ефикасно ефективно и економично користење на средствата ги покрива трошоците за здравствените услуги опфатени во основниот пакет на здравствените услуги што здравствените установи ги пружаат на осигурените лица, лекови, помошни медицински материјали кои служат за примена на лековите и санитетски материјал потребен за лекување утврдени со општ акт, протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и заботехнички средства, утврдени со општ акт; парични надоместоци; инвестициони вложувања за создавање и подобрување на условите за укажување на здравствените услуги на осигурените лица и друго.

Од анализата на законските одредби произлегува дека Фондот за здравствено осигурување со општ акт е овластен да ги утврди критериумите за склучување на договори со здравствените установи како и да го утврди начинот на плаќање, односно висината на здравствените услуги.

Меѓутоа, утврдувањето на критериумите и начинот на плаќање на здравствените услуги не подразбира овластување на Фондот да го определува максималниот број на поени што може да ги добие избраниот лекар; дискреционо да одлучува дали на здравствената установа на избраниот лекар ќе и исплати дополнителни 30% од надоместокот за капитација, ниту пак, можност Фондот дел од средствата од надоместокот за капитација да ги насочува за едукација на лекарите и сестрите од примарната здравствена заштита.

Со оглед на изнесеното, а имајќи ја предвид содржината на член 5 став 4, член 10 во делот “може” и “дополнителни до”, како и член 13 од Правилникот пред Судот се постави прашањето дали Фондот е овластен да го утврди максималниот број на поени (2.500) што може да ги добие избраниот лекар без оглед на бројот на пациентите на кои им пружа здравствена заштита, односно се постави прашањето дали со ваквиот начин на уредување на ова прашање не се ограничува правото на слободен избор на лекар на осигуреникот.

Понатаму, Судот смета дека основано може да се постави прашањето дали Фондот не ги пречекорува законските овластувања со тоа што тој дискреционо одлучува дали на здравствената установа на избраниот лекар ќе и исплати или не дополнителни 30% од надоместокот за капитација.

Исто така, Судот смета дека основано може да се постави и прашањето дали Фондот не ги пречекорил законските овластувања кога утврдил дека дел од средствата во висина од 2% од капитацијата на корисникот ги насочува за едукација на лекарите и сестрите во примарната здравствена заштита, односно дали на овој начин не е утврдена јавна давачка.

6. Во член 6 од Правилникот основната капитација за осигурено лице Фондот ја определува во зависност од возраста и полот на осигуреното лице, помножен со основните поени за секоја од овие категории и тоа:

Основните поени од став 1 на овој член се утврдени врз основа на хронолошките потерби и предвидувањата базирани на медицински докази во секојдневната пракса, како и прилагодувањата кои ќе се направат за да се избалансираат приоритетите во спроведувањето на превенцијата, заштитата на акутни здравствени проблеми, грижа за незаразни заболувања и други утврдени цели.

Вредноста на поените од став 1 на овој член ги утврдува Фондот врз основа на планираните приходи утврдени со Буџетот на Фондот.

Основната капитација за секое осигурено лице Фондот ја плаќа на здравствената установа на избраниот лекар.

Во член 7 од Правилникот капитацијата по основ на оддалеченост се обезбедува за осигурените лица на кои најблиската лекарска ординација е во селски населби кои се тешко пристапни, врз основа на список на тие населени места определен од Фондот и тоа:

а) за многу тежок пристап поените се зголемуваат за 10%;
б) за тежок пристап поените се зголемуваат за 5%.

За осигурените лица кои избрале да користат услуги во лекарска ординација подалеку од најблиската, се обезбедува само основна капитација.

За осигурените лица од став 1 на овој член кои избрале да користат услуги кај избран лекар во лекарска ординација подалеку од најблиската ординација во која е исполнет вкупниот број на поени, се обезбедува основна капитација и капитација по основ на оддалеченост.

Во член 8 од Правилникот во оддалечените рурални места определени од Фондот со само еден лакр во примарна здравствена заштита, ако износот на капитација е помал од 1700 поени, Фондот го зголемува износот на капитацијата по основ на рурални подрачја до 1700 поени.

Доколку во руралните места определени од Фондот се јават повеќе лекари, се плаќа по капитација според бројот на осигурените лица што го избрале.

Во член 9 од Правилникот Фондот на здравствената установа на избраниот лекар и плаќа 68% од надоместокот за капитација утврден согласно член 6, 7 и 8 од овој правилник, како надоместок за трошоците за:

1. одржување на ординацијата и опремата по соодветни стандарди;
2. обезбедување континуирана примарна здравствена заштита за акутните случаи во текот на 24 часа секој ден за осигурените лица кои избрале лекар во здравствената установа;
3. плаќање на лекарите, медицинските сестри, административниот и помошниот персонал;
4. патување до и од местото каде што живеат осигурените лица за обезбедување медицински третман кога тоа им е потребно на осигурените лица;
5. одржување на неопходната медицинска опрема;
6. водење на компјутерска евиденција и доставување на податоци и извештаи до Фондот и заводите за здравствена заштита;
7. потрошни материјали и комунални такси и
8. други вообичаени трошоци.

Во член 11 од Правилникот за учениците и студентите на возраст помеѓу 7 и 26 години, кои избираат лекар и во местото каде што се школуваат односно студираат, надоместокот закапитација од член 9 од овој правилник се распределува со следниов сооднос:

а) 70% за избраниот лекар во местото каде што ученикот односно студентот се школува односно студира;
б) 30% за избраниот лекар во местото каде што ученикот односно студентот има постојано место на живеење.

Плаќањето на надоместокот на капитацијата од член 10 на овој правилник за учениците и студентите од став 1 на овој член се врши само на здравствената установа на избраниот лекар во местото на школување односно студирање.

7. Имајќи ги предвид наведените одредби од Законот за здравствено осигурување и оспорените членови 5 став 1, 2 и 3, член 6, 7, 8, 9 и 11 произлегува дека Фондот за здравствено осигурување со општ акт е овластен да ги утврди критериумите за склучување на договорите со здравствените установи што ги даваат на осигурените лица во примарната здравствена заштита како и да го утврдат начинот на плаќање на здравствените услуги.

Со оглед на тоа што во оспорените членови 5 став 1, 2 и 3, член 6, 7, 8, 9 и 11 од Правилникот се утврдени критериумите врз основа на кои ќе се утврдува надоместок за капитација, како и критериуми за начинот на плаќање на здравствени услуги што треба да и ги исплати на здравствената установа на избраниот лекар, Судот оцени дека ваквиот начин на уредување на овие прашања не е во несогласност со Законот за здравствено осигурување.

8. Со оглед на изнесеното, Судот одлучи како во точките 1 и 2 од ова решение.

9. Во однос на барањето за запирање од извршување на поединечните акти и дејствија донесени односно преземени врз основа на оспорениот акт, Судот оцени дека не се исполнети условите од член 27 од Деловникот на Уставниот суд на Република Македонија.

10. Ова решение Судот го донесе со мнозинство гласови во состав од претседателот на Судот д-р Тодор Џунов и судиите Бахри Исљами, д-р Никола Крлески, д-р Стојмен Михајловски, д-р Милан Недков, д-р Јован Проевски, Бесим Селими и д-р Јосиф Талевски, за членовите 5 став 4, член 10 и член 13, а едногласно за другите оспорени членови.

У.бр.142/2001
У.бр.170/2001
25 септември 2002 год.
С к о п ј е

ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Македонија
д-р Тодор Џунов