У.бр.226/2020

Уставниот суд на Република Северна Македонија, врз основа на членот 110 од Уставот на Република Северна Македонија и член 28 алинеја 2 и членот 71 од Деловникот на Уставниот суд на Република Македонија („Службен весник на Република Македонија“ бр.70/1992 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ бр.202/2019) на седницата одржана на 04.02.2021 година, донесе

Р Е Ш Е Н И Е

1. СЕ ОТФРЛА иницијативата за поведување на постапка за оценување на уставноста на:
– член 9 став 2;
– делот: „извршени во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствена дејност, како и:“ од воведната реченица на членот 10;
– делот: „и здравствени услуги и права кои произлегуваат од извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги“ од член 10 точка 8 и
– член 29 став 3 од Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр.25/2000, 34/2000 исправка, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008, 6/2009, 67/2009, 50/2010, 156/2010, 53/2011, 26/2012, 16/2013, 91/2013, 187/2013, 43/2014, 44/2014, 97/2014, 112/2014, 113/2014, 188/2014, 20/2015, 61/2015, 98/2015, 129/2015, 150/2015, 154/2015, 192/2015, 217/2015, 27/2016, 37/2016, 120/2016, 142/2016 и 171/2017 и „Службен весник на Република Северна Македонија“ бр.275/2019).

2. Катерина Поповска од Скопје, до Уставниот суд поднесе иницијатива за поведување на постапка за оценување на уставноста на делови од одредби и одредби од Законот за здравственото осигурување означени во точката 1 од ова решение.

Во иницијативата оспорените одредби се означени како член 2 став 1, делови од член 4 и член 5 од Законот за изменување и дополнување на Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр.53/2011). Судот, заради подобар увид во проблематиката предмет на уставносудска анализа, одредбите и нивните делови ги ценеше според нивната ознака во интегралниот текст на Законот, како целина. Врз основа на наводите од иницијативата, по однос на членот 5 означен како оспорен во иницијативата, Судот утврди дека не се оспорува во целина туку само по однос на неговиот став 3.

Подносителот на иницијативата во смисла на член 8 став 1 алинеја 8 од Уставот, наведува дека грижата на Републиката за социјалната сигурност на граѓаните опфаќала и нормирање на системот на обезбедување на материјални средства за остварување на тоа право. Оттаму, Републиката требало да ги утврди условите под кои можеле да се остваруваат социјалните права, да ги утврди изворите на средствата за обезбедување на ова право и да создаде нормативни претпоставки сите граѓани под еднакви услови да го остваруваат ова свое право.

Подносителот поаѓа од анализата на целината на Законот за здравствено осигурување и заклучува дека со него биле пропишани системот на здравственото осигурување, како дел од социјалното осигурување, кој требало да обезбеди функционирање на примањата и давањата на здравствените услуги во рамките на здравствената заштита на осигурениците. За таа цел во Законот биле определени меѓусебните права и должности на субјектите во здравственото осигурување (осигурениците, здравствените установи и Фондот).

Со оспорената одредба (не се означува која) се предвидувало Фондот да ги обезбеди основните здравствени услуги само по однос на осигурениците што оствариле здравствена услуга во здравствените установи со кои Фондот склучил договор, а во спротивен случај осигуреникот сам ги сносел трошоците за користење на основните здравствени услуги определени во членот 9 од Законот. Тоа значело условување на правото на здравствена заштита исклучиво со околноста дали е склучен договор или не со една здравствена установа, наместо условувањето да зависело дали установата дала основна здравствена услуга за која осигуреникот издвоил средства со кои менаџирал Фондот.

Оттаму, од тој аспект се доведувало во прашање уставното и законски гарантирано право на граѓаните на здравствена заштита, како и правото слободно, по сопствен избор да се определат во каков вид на здравствена установа ќе го остварат правото на здравствено осигурување. Ова особено ако се имало предвид дека Фондот, според неговата поставеност во Законот, е орган кој вршел дејност од јавен инетерес, но исто така имал и својство на купувач на здравствените услуги во интерес на осигурените лица, од каде истиот не можел да го условува остварувањето на правото на здравствена заштита на граѓаните.

Заради обезбедување на средства за функционирање на здравствениот систем, со членот 36 од Законот било определено учество на осигурените лица со лични средства во цената на здравствената услуга и на лековите, кое пак учество било приход на Фондот. Според тоа системот на вредности во областа на здравственото осигурување не смеел да се поврзува со околноста дали Фондот склучил или не склучил договор со некоја здравствена организација од едноставна причина што осигуреникот не бил учесник во така настанатиот однос и уште помалку можел да сноси последици кога до склучувањето на договорот немало да дојде, ниту пак ова право да го базирал на издаден упат од друг лекар кој имал склучен договор со Фондот.

Со ваквиот концепт осигуреникот се попречувал во остварувањето на едно од основните права самиот да избере лекар на кого најмногу му верува и од кого очекува коректна и пред се стручно-компетентна здравствена заштита. Во спротивно изборот на осигуреникот ќе зависел најчесто од неговата платежна способност, во кој случај се доведувал во прашање принципот на еднаквост на граѓаните пред Уставот и пред законите утврден во членот 9 од Уставот.

Имајќи го предвид наведеното оспорените одредби не биле во согласност со член 8 став 1 алинеи 3 и 8, членот 9, член 35 став 1 и членот 39 од Уставот.

Подносителот на иницијативата укажува дека Судот во неколку наврати одлучувал за покренатото прашање, но не било јасно зошто законодавецот упорно вметнувал монополистички третман на здравствените установи со кои Фондот имал склучено договори па се предлага по спроведената постапка оспорените одредби да бидат поништени.

3. Судот на седницата, утврди дека според оспорениот член 9 став 2 од Законот, основните здравствени услуги од ставот 1 на овој член Фондот ги обезбедува на осигурените лица во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствената дејност, согласно со прописите од областа на здравствената заштита, во висина на утврдени цени со општ акт на Фондот, на кој министерот за здравство дава согласност.

Во воведната решеница на членот 10 од Законот е предвидено дека: „Со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени здравствените услуги извршени во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствената дејност, како и:“

Одредбата се оспорува во делот: „извршени во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствената дејност, како и: “

Во продолжение на одредбата следува таксативно набројување на услугите кои не се отфатени со задолжителното здравствено осигурување, па така, според оспорената точка 8 од членот 10 од Законот тоа се однесува и на: „специјалистичко-консултативни и болнички здравствени услуги без упат од избраниот лекар и здравствени услуги и права кои произлегуваат од извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги, освен правата кои произлегуваат од областа на работните односи“.

Одредбата се оспорува во делот: „и права кои произлегуваат од извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги,“.

Според член 29 став 1 од Законот, осигуреното лице може да користи здравствени услуги во специјалистичко-консултативната здравствена заштита со упат од избраниот лекар, а во болничката здравствена заштита, по правило со упат од лекарот специјалист, согласно со општиот акт на Фондот, на кој министерот за здравство дава согласност.

Во ставот 2 од членот 29 од Законот е определено дека по исклучок од ставот 1 на овој член, во итни случаи осигуреното лице може да користи здравствени услуги без упат, а во болничката здравствена заштита со упат од избраниот лекар во следниве случаи:

1) дијагностицирани хронични заболувања;
2) по процена на избраниот лекар за итност на здравствената состојба на осигуреното лице, со соодветно образложение за итноста и со процена за натамошниот тек на третманот, што избраниот лекар соодветно го документира во медицинското досие на осигуреното лице;
3) кога упатувањето го врши избраниот лекар од дејноста на општата медицина за децата до 14 годишна возраст и избраниот лекар од дејноста на гинекологијата и
4) на закажана контрола.

Во член 29 став 3 од Законот е предвидено дека, избраниот лекар и лекарот специјалист од ставот 1 на овој член го упатуваат осигуреното лице да користи здравствени услуги во здравствените установи, каде што Фондот обезбедил вршење на такви здравствени услуги.

Здравствените услуги од специјалистичко консултативната и болничката здравствена заштита осигурените лица ги остваруваат според Листата на чекање што ја води здравствената установа согласно со закон и подзаконски акт (став 4).

Здравствените услуги извршени спротивно на ставовите 3 и 4 на овој член не паѓаат на товар на средствата на Фондот (став 5).

Од наводите во иницијативата произлегува дека не се оспорува целината на членот 29 од Законот, туку само ставот 3.

4. Согласно член 110 алинеи 1 и 2 од Уставот на Република Северна Македонија, Уставниот суд одлучува за согласноста на законите со Уставот и за согласноста на другите прописи и на колективните договори со Уставот и со законите.

Согласно член 28 алинеја 2 од Уставот, Уставниот суд ќе ја отфрли иницијативата ако за истата работа веќе одлучувал, а нема основи за поинакво одлучување.

Во конкретниот случај Судот со решение У.бр. 163/2011 од 12. 09.2012 година, не повел постапка за оценување на уставноста на член 9 став 2, член 10 во делот: „извршени во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствена дејност“ и целата точка 8 од Законот за здравствено осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр.25/2000, … и 53/2011).

Во постапката по овој предмет Судот постапувал врз основа на наводи дека во оспорениот член 9 став 2 од Законот, се вршело ограничување на правото на здравствена заштита со тоа што основните здравствени услуги, Фондот ги обезбедувал на осигурените лица само во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствени установи, наместо тоа условување да зависи само и исклучиво од тоа дали здравствената установа дала здравствена услуга, за која осигуреникот издвојува средства со кои менаџира Фондот.

Од увидот во целината на Законот за здравственото осигурување и од направената анализа на истиот, Судот утврдил дека оспорениот член 9 е поместен во глава II од Законот, со наслов „Правото на здравствени услуги“ во точка 1. со поднаслов: „Основни здравствени услуги.

Според тоа за Судот било неспорно дека со Законот за здравственото осигурување како дел од социјалното осигурување, кој треба да обезбеди функционирање на примањата и давањата на здравствените услуги во рамките на здравственита заштита на осигурениците се определени меѓусебните права и должности на субјектите во здравственото осигурување и тоа осигурениците, здравствените установи и Фондот како орган задолжен за спроведување на задолжителното здравствено осигурување.

Од анализата на оспорената одредба Судот утврдил дека со неа се предвидува Фондот да им го обезбедува основниот пакет на здравствено осигурување само на оние осигурени лица кои користеле основни здравствени услуги во здравствени установи утврдени со мрежата на здравствени установи и чија висина на услуги е во рамките на висината на утврдени цени со општ акт на Фондот, на кој министерот дава согласност. По однос на ваквото законско уредување, Судот оценил дека не претставува условување на правото на здравствена заштита, ниту ограничување на висината на утврдената цена. Имено, со оспорената законска одредба, според Судот, се врши утврдување на обврската на Фондот, истиот да го обезбеди основниот пакет на здравствени услуги во здравствените установи кои се опфатени во мрежата на здравствени установи, во кои се врши здравствена дејност, согласно со прописите од областа на здравствената заштита, односно од суштинско значење е дали здравствената установа која е дел од мрежата, дала здравствена примарна заштита.

Ова од причина што Фондот за здравствено осигурување, според неговата поставеност во Законот е орган кој врши дејност од јавен интерес и кој има својство на купувач на здравствените услуги во интерес на осигурените лица. Законската определба во член 9 став 2, всушност упатува на можноста и правото на граѓаните сами слободно и по сопствен избор да се определат во каков вид на здравствена установа ќе го остварат правото на здравствено осигурување, на што беше укажано во Одлуката на Уставниот суд на Република Македонија У.бр.45/2006 од 11 јули 2007 година.

Со утврдувањето на мрежата на здравствените установи, според Судот, се обезбедува целосен опфат на здравствените услуги според потребите на осигурените лица.

При градењето на правното мислење Судот го ценел и член 9 став 2 од Законот во делот „во висина на утврдена цена со општ акт на Фондот на кој министерот за здравство дава согласност“, на што се укажувало во иницијативата и оценил дека истиот не е во спротивност со уставните одредби на коишто се заснова иницијативата. Ова од причина што, утврдената надлежност на Фондот произлегува од членот 54 од Законот, во кој децидно е утврден делокругот на работа на Фондот за здравствено осигурување, па така во точките 7 и 8 од наведениот член, всушност произлегува дека Фондот има надлежност за утврдување на цените, односно референтните цени на здравствените услуги, за кои министерот за здравство дава согласност.

Судот утврдил дека оспорениот член 10 од Законот е поместен во глава II со наслов: „Право на здравствени услуги“, точка 2, со наслов: „Здравствени услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување“.

Според член 10 точка 8 од Законот, со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени здравствените услуги, извршени во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствените установи, во која се врши здравствената дејност специјалистичко-консултативни и болнички здравствени услуги без упат од избраниот лекар и здравствени услуги и права кои произлегуваат од извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги.

Од анализата на оспорениот член од Законот, а во контекст на наводите во иницијативата, Судот оцени дека со истиот децидно се утврдуват здравствените услуги кои се на товар на осигурените лица. Имено, сите здравствени услуги извршени во здравствена установа кои се надвор од мрежата на здравствени установи, односно со кои Фондот, како купувач на услугите, не склучил договор за користење на услугите со здравствената установа, паѓаат на товар на личните средства на осигурените лица. Во случајов, станува збор за чист облигационо-правен однос (договорен однос) од кој произлегуваат одредени права и обврски за двете страни-Фондот за здравствено осигурување (како купувач) и одредена здравствена установа како продавач на здравствени услуги (станува збор за услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување).

Оттука, не можело да се прифати тврдењето во иницијативата дека одредени приватни здравствени установи биле доведени во нееднаква положба по однос на другите со кои Фондот склучил договор, од причина што во конкретниот случај се работи за присуство на субјективен елемент, волја, за склучување на ваков договор, што значи, постои опција некои приватни здравствени установи да не сакаат да постигнат таков договор со Фондот.

Според Судот, со оглед на карактерот и видот на здравствената услуга, која јасно и децидно е дефинирана во оспорената одредба, неспорно произлегло дека за овој вид на здравствена услуга, која не е опфатена со задолжителното здравствено осигурување и нема карактер на основ на здравствена услуга и истата не е дадена од здравствена установа од утврдената мрежа на здравствена установа каде што Фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги, товарот на плаќање паѓа на самиот осигуреник. Ова особено ако се има во вид дека Фондот за здравствено осигурување, според неговата поставеност во Законот, е орган кој врши дејност од јавен интерес, но исто така, има својство и на купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица, но во конкретната ситуација тој нема обврска, туку можност за доброволен договорен однос на Фондот, од една страна, како купувач на услугите и здравствената установа, како продавач на услугите. Доколку се користи здравствената услуга во здравствена установа која е надвор од мрежата за која Фондот склучил договор, тогаш обврска за плаќање на услугите паѓа на товар на осигуреникот, што според нас, не е во спротивност со уставното начело на хуманизмот, социјалната правда и солидарноста предвидени во член 8 став 1 алинеја 8 од Уставот, од причини што со тоа на осигуреникот не му се ограничуваат основните здравствени услуги кои го сочинуваат задолжителното здравствено осигурување, ниту пак се нарушува социјалниот карактер на државата.

Со решение У.бр.45/2017 од 21.02.2018 година Судот не повел постапка за оценување на уставноста на член 29 став 3 од Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија” од број 25/2000 до број 171/2017).

Според Судот од оспореното законско решение (член 29 став 3 од Законот) произлегувала обврска на избраниот лекар и лекарот специјалист да го упатат осигуреникот, здравствената услуга да ја оствари во оние здравствени установи каде трошоците за реализираната здравствена услуга, ќе паднат на товар на Фондот, односно во оние здравствени установи со кои Фондот склучил договор, кое било во рамките на целокупната поставеност на здравствениот систем и произлегувало од Законот. Според Судот, обврската за упатување на осигурениците во наведените здравствени установи, која како императив е уредена за избраниот лекар и лекар специјалист, не значи и обврска за осигурениците, да мора да го прифатат тоа упатување. Имајќи предвид дека наведеното упатување, не значи неможност или ограничување за граѓаните осигуреници здравствените услуги да ги остварат и во други здравствени установи, поточно во здравствени установи каде Фондот не обезбедил вршење на такви здравствени услуги на негов товар, таква забрана ниту постои во оспорената законска одредба, пред Судот не го поставил прашањето за согласноста на член 29 став 3 од Законот со одредбите на Уставот на кои се повикува подносителот со иницијативата.

Со актуелната иницијатива се оспоруваат одредбите од иста причина, односно според подносителот тие го условувале правото на здравствена заштита со околноста дали Фондот за здравствено осигурување склучил договор со определена здравствена установа или не, односно се смета дека со нив се засегнувало во правото на граѓаните слободно да определат во која здравствена установа ќе ги користат основните здравствени услуги, како и во нивното право слободно да го изберат својот лекар.

Судот имајќи ја предвид дека по однос на овие аспекти веќе се произнел во изнесената уставно-судска практика по предметите У.бр.163/2011 и 45/2017 како и тоа што нема основи за поинакво одлучување оцени дека се исполнети условите за отфрлање на иницијативата согласно член 28 алинеја 2 од Деловникот.

5. Врз основа на изнесеното, Судот одлучи како во точката 1 од ова решение.

6. Ова решение Судот го донесе во состав од претседателот на Судот, Сали Мурати и судиите: Насер Ајдари, Елена Гошева, Никола Ивановски, Јован Јосифовски, д-р Осман Кадриу, Добрила Кацарска, д-р Дарко Костадиновски и Вангелина Маркудова.

У.бр.226/2020
04.02.2021 год.
С к о п ј е

ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Северна Македонија
Сали Мурати