Уставен суд на
Република Северна Македонија
УЗ. бр.85/2025
Скопје, 17.06.2026 година
Уставниот суд на Република Северна Македонија, во состав д-р Дарко Костадиновски, претседател на Судот и судиите Насер Ајдари, м-р Татјана Васиќ-Бозаџиева, д-р Осман Кадриу, Добрила Кацарска, д-р Гоце Наумовски, д-р Ана Павловска-Данева и м-р Фатмир Скендер, врз основа на член 110 од Уставот на Република Северна Македонија и член 73 од Актот на Уставниот суд на Република Северна Македонија („Службен весник на Република Северна Македонија“ бр.115/2024), на седницата одржана на 17 јуни 2026 година, донесе
Р Е Ш Е Н И Е
НЕ СЕ ПОВЕДУВА постапка за оценување на уставноста и законитоста на членовите 6, 9 и 11 од Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќање на здравствените услуги на приватните здравствени установи кои вршат специјалистичко-консултативна здравствена заштита и лабораториски испитувања по упат на избран лекар („Службен весник на Република Северна Македонија” бр. 202/2020 и 206/2023).
Образложение
I
ПЗУ – Лабораторија за молекуларна дијагностика ЛАОР Тетово, преку полномошникот Трајче Саздов, адвокат од Скопје, до Уставниот суд на Република Северна Македонија, поднесе иницијатива за поведување постапка за оценување на уставноста и законитоста на одредбите од актот означен во диспозитивот на ова решение.
Според наводите во иницијативата, оспорените одредби од Правилникот, како по својата содржина, така и според начинот на нивната примена, воспоставуваат модел на финансирање во кој договорниот надоместок за лабораториските услуги не се поврзува со реално извршените здравствени услуги, туку за однапред утврдени буџетски средства, односно за однапред определени месечни финансиски лимити, со што фактички се воведува систем на квоти или буџети.
Во таа насока, се истакнува дека по достигнувањето на утврдениот месечен износ, Фондот повеќе не ги плаќа услугите што здравствената установа и понатаму ги обезбедува на осигурените лица. Поради тоа, приватните лаборатории, според наводите, се доведуваат во положба или да вршат здравствени услуги без соодветен надомест, односно на сопствен товар да ги сносат трошоците за реагенси, потрошни материјали и труд, или да престанат да примаат пациенти упатени од избран лекар. Се наведува дека ваквата поставеност истовремено ја загрозува финансиската одржливост на лабораториите и го доведува во прашање остварувањето на правото на здравствена заштита на осигурениците, бидејќи можноста за користење на услугата зависи од тоа дали во конкретниот временски период се исцрпени расположливите средства.
Посебно се укажува дека член 6 од Правилникот ја воспоставува основата, договорниот надоместок да се определува според расположливите средства во Буџетот на Фондот и според критериуми како што се претходно извршените услуги, бројот на жители, бројот на договори, дијагностичката опрема и обемот на услугите извршени над договорниот надоместок. Според наводите, на тој начин буџетот од инструмент за финансиско планирање се претвора во инструмент за ограничување на остварувањето на правото.
Се наведува дека во оспорениот член 9 од Правилникот, определувањето на надоместокот како „максимален надоместок” воспоставува суштински лимит на обврската на Фондот за плаќање на извршените услуги, иако такво ограничување не е предвидено со закон.
Во поглед на член 11 од Правилникот, се истакнува дека со оваа одредба се операционализира наведениот лимитиран модел, со оглед на тоа што месечната исплата се врзува за однапред утврдениот месечен надоместок, додека услугите извршени над тој износ не се признаваат за плаќање, туку се евидентираат само како статистички податок.
Со оспорените одредби правото на здравствена заштита и правото на социјално осигурување стануваат условени и неизвесни, бидејќи нивното остварување не зависи од медицинската потреба и од исполнетоста на законски утврдените услови, туку од моментот во кој услугата е побарана и од тоа дали во конкретниот месец се исцрпени расположливите средства. Оттука, се наведува дека осигурениците со иста здравствена потреба можат да се најдат во различна положба исклучиво поради временскиот момент на користење на услугата, со што се создава нееднаков третман. Воедно, се наведува дека ваквиот модел ги става лабораториите во понеповолна положба во однос на други сегменти од здравствениот систем, особено во споредба со аптеките, кај кои, е воспоставен модел на плаќање по услуга, без вакви рестриктивни лимити.
Оспорените одредби немаат основа ниту во Уставот ниту во Законот за здравственото осигурување, бидејќи со подзаконски акт се воведуваат ограничувања во остварувањето на права што можат да бидат уредени единствено со закон. Во таа смисла, се наведува дека Фондот, наместо да ја разработи законската рамка, со Правилникот вовел нов услов за остварување на правото на здравствена заштита, со што ги пречекорил границите на своите законски овластувања и навлегол во материја што е во надлежност на законодавецот.
Поради наведените причини, членовите 6, 9 и 11 од Правилникот не се во согласност со член 8 став 1 алинеи 3 и 4, членовите 9, 34 и 51 од Уставот на Република Северна Македонија, како и со членовите 1, 69 и 70 од Законот за здравственото осигурување и член 61 став 2 од Законот за организација и работа на органите на државната управа. Оттука, се предлага Судот да поведе постапка за оценување на нивната уставност и законитост и истите да ги укине или поништи.
II
На седницата Судот утврди дека во член 6 став 1 од Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќање на здравствените услуги на приватните здравствени установи кои вршат специјалистичко-консултативна здравствена заштита и лабораториски испитувања по упат на избран лекар („Службен весник на Република Северна Македонија” бр. 202/2020 и 206/2023) е определено дека како општ критериум за определување на договорниот надоместок на здравствените установи се расположливите средства во Буџетот на Фондот, определени за здравствени услуги од специјалистичко-консултативна здравствена заштита и лабораториски испитувања по упат од избран лекар.
Во став 2 од истиот член, се утврдуваат следните критериуми за определување на договорниот надоместок на здравствените установи, во согласност со дејноста за која имаат склучено договор:
1. Остварената вкупна вредност на видот и обемот на здравствените услуги во првото, второто и третото тримесечје и проекцијата за четвртото тримесечје од претходната година во специјалистичко–консултативната здравствена заштита, по утврдени пакети здравствени услуги и утврдени референтни цени;
2. Надоместокот за обезбедени здравствени услуги во рамките на утврдените буџетски средства за таа намена, дополнително може да се усогласува и со зголемен обем, нови или изменети здравствени услуги по вид и обем за тековната во однос на претходната година, според потребите на населението;
3. Бројот на жители по лекар специјалист во ЈЗУ и ПЗУ, по региони;
4. Бројот на склучени договори по специјалност;
5. Дијагностичката опрема со која располага секоја здравствена установа и
6. Обемот на извршени здравствени услуги над договорниот надоместок, прикажани во извештај, кој не бил предмет на плаќање во претходната година.
Видно од став 3 на овој член, надоместокот за вршење на здравствените услуги по дејности за секоја деловна година се утврдува со одлука на Управниот одбор на Фондот, врз основа на планираните средства за соодветната дејност поединечно, определени во Планот и програмата за здравствени услуги и Буџетот на Фондот. Во надоместокот не е пресметано учеството на осигурените лица во здравствената услуга (партиципацијата) што е приход на здравствената установа.
Според став 4 од истиот член на Правилникот, утврдениот надоместок може да се ревидира на почетокот на тековната година за која се однесува, по извршените анализи на реализацијата за цела претходна година, односно на сите фактурирани извршени здравствени услуги од јануари до декември во претходната година.
Според член 9 став 1 од овој правилник, висината на надоместокот (како максимален надоместок) се смета како договорен вкупен износ за сите дејности и здравствени услуги од специјалистичко – консултативната здравствена заштита и за лабораториски испитувања во специјалистичко консултативна здравствена заштита по упат на избран лекар од примарна здравствена заштита, за кои установата склучува договорот со Фондот и истиот е утврден во зависност од средствата во Буџетот на Фондот предвидени за таа намена.
Според став 2 на овој член, висината на вкупниот годишен надоместок се утврдува со Одлука на Управниот одбор на Фондот за период од јануари–декември за секоја тековна година, за време на важење на договорот.
Во став 3 од истиот член на Правилникот е пропишано дека надоместокот се определува по тим, за секоја дејност пооделно. Доколку во здравствената установа не е комплетиран тимот со носител на дејност, Фондот го намалува надоместокот за некомплетниот тим со одлука на Управниот одбор.
Со став 4 е определено дека во вкупниот договорен надоместок на здравствената установа се опфатени сите потребни трошоци за лекови, медицински и друг потрошен материјал потребен за целосно извршување на здравствената услуга на осигурените лица, како и трудот на вработените во здравствената установа за реализираните здравствени услуги пружени на товар на Фондот.
Според став 5, надоместокот се состои од вкупната вредност на договорениот вид и обем на здравствени услуги искажани преку утврдени референтни цени од страна на Фондот, намалена за износот на пресметаната партиципација. Доколку се изврши измена на висината на надоместокот, соодветно на извршената измена се менува и планот кој установата го доставува до Фондот.
Согласно со став 6, ревидирање на висината на договорениот надоместок може да се врши при промена на расположливите средства на Фондот за таа намена. Ревидирањето може да се врши и со прераспределба на средствата од неостварената вкупна вредност на договорениот вид и обем на здравствени услуги, од одредени здравствени установи на здравствени установи кои оствариле поголема вредност од договорениот надоместок од променливиот дел.
Според став 7, промената на надоместокот (зголемување или намалување) се однесува од денот на донесување на одлуката на Управниот одбор на Фондот до крајот на тековната година.
Видно од став 8, за секоја здравствена установа од специјалистичко-консултативна здравствена заштита, се определува минимален надоместок со План и програма на здравствени услуги, кој се донесува секоја година.
Со став 9 на член 9 од Правилникот е определено дека прераспределбата на средствата може да се врши врз основа на анализа на остварувањето на видот и обемот на здравствени услуги искажани во фактура и во посебен образец за извршени услуги на полугодишно ниво над договорениот надоместок кој претставува статистички податок за договарање на видот и обемот на здравствени услуги за наредната година.
Со член 11 од Правилникот е регулиран начинот на пресметување и плаќање на извршени здравствени услуги. Според став 1, надоместокот на здравствената установа се исплатува по месеци за остварен вид и обем на здравствени услуги врз основа на доставена месечна фактура. Фактурирањето се врши за месецот во кој се извршени здравствените услуги.
Согласно со став 2 од овој член, фактурираниот месечен износ се намалува за износот на пресметано учество на осигурените лица (партиципација) во вкупната цена на здравствените услуги. Фактурираниот месечен износ (намален за партиципацијата) може да биде најмногу до висина на утврдениот надоместок за соодветниот месец, земајќи ги предвид дозволените отстапувања.
Според став 3, надоместокот на здравствената установа се исплатува по месеци за остварен вид и обем на здравствени услуги врз основа на месечна фактура, но не повеќе од утврдениот месечен надоместок.
Согласно со став 4, фактурираниот месечен износ може да биде најмногу до висина на 1/12 од утврдениот годишен надоместок (месечен надоместок). Во текот на шестомесечието здравствената установа може за еден месец да планира и да оствари здравствени услуги најмалку 50% од месечниот надоместок.
Во став 5 е определено дека, по исклучок од став 4 на овој член, фактурираниот месечен износ во првите пет месеци од шестомесечјето здравствената установа може да го надмине не повеќе од 10%. Во шестиот месец се врши порамнување до висината на вкупниот износ за шестомесечјето.
Според став 6, неискористените средства утврдени за првото шестомесечје, здравствената установа не може да ги доискористи во наредното шестомесечје.
Согласно со став 7, за вкупно остварена вредност на вид и обем на здравствени услуги (фактуриран износ) во износ од најмалку 90% од утврдениот максимален надоместок за период од шест месеци, договорениот надоместок за наредниот период не се намалува.
Според став 8 на член 11 од Правилникот, за реализираните здравствените услуги кои установата ги реализирала на товар на средствата на Фондот а се над утврдениот договорен надоместок, установата ги искажува во посебен образец кој може да служи како статистички податок за евиденција и анализа при утврдување на договорениот надомест за установата во наредниот период.
III
Согласно со член 8 став 1 алинеи 3 и 4 од Уставот на Република Северна Македонија, темелни вредности на уставниот поредок се владеењето на правото и поделбата на државната власт на законодавна, извршна и судска.
Член 9 од Уставот предвидува дека граѓаните на Република Северна Македонија се еднакви во слободите и правата независно од полот, расата, бојата на кожата, националното и социјалното потекло, политичкото и верското уверување, имотната и општествената положба. Граѓаните пред Уставот и законите се еднакви.
Според член 34 од Уставот, на граѓаните им се гарантира правото на социјална сигурност и социјално осигурување, утврдени со закон и со колективен договор.
Согласно со член 39 став 1 од Уставот, на секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита.
Член 51 став 1 од Уставот, уредува дека законите мораат да бидат во согласност со Уставот, а сите други прописи со Уставот и со закон, а став 2 пропишува дека секој е должен да ги почитува Уставот и законите.
Според член 1 од Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија” бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008, 6/2009, 67/2009, 50/2010, 53/2011, 26/2012, 145/2012, 16/2013, 91/2013, 187/2013, 43/2014, 44/2014, 97/2014, 112/2014, 113/2014, 188/2014, 20/2015, 61/2015, 61/2015, 98/2015, 129/2015, 150/2015, 154/2015, 192/2015, 217/2015, 27/2016, 37/2016, 120/2016, 142/2016, 171/2017, 275/2019 и „Службен весник на Република Северна Македонија” бр. 77/2021, 285/2021, 60/2023, 154/2023, 209/2023, 144/2025, 154/2025 и 91/2026), со овој закон се уредува здравственото осигурување на граѓаните, правата и обврските од здравственото осигурување, како и начинот на спроведување на здравственото осигурување.
Согласно со член 2 став 1 од истиот закон, здравственото осигурување се установува како задолжително и доброволно. Според став 2 од истиот член, задолжително здравствено осигурување се установува за сите граѓани на Република Северна Македонија заради обезбедување на здравствени услуги и парични надоместоци врз начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефективно користење на средствата под услови утврдени со овој закон, а според став 3, доброволно здравствено осигурување се установува за обезбедување на здравствени услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување.
Според член 53 став 1 од истиот закон, се основа Фонд за здравствено осигурување на Република Северна Македонија за спроведување на задолжителното здравствено осигурување (во натамошниот текст: Фонд). Во став 2 е определено дека Фондот е јавна служба која врши дејност од јавен интерес и јавни овластувања утврдени со закон.
Согласно со член 56 став 1 точка 3 од истиот закон, Управниот одбор на Фондот донесува општи акти предвидени со овој закон кои се објавуваат во „Службен весник на Република Северна Македонија”, а според точка 14 на овој став, одлучува и за други работи утврдени со закон и Статутот на Фондот.
Член 68 став 1 од истиот закон, предвидува дека здравствените установи се должни да ги планираат средствата потребни за oбезбедување на одреден обем на здравствени услуги.
Според став 2, здравствените установи се должни средствата потребни за обезбедување на определениот обем на здравствени услуги да ги користат рационално, економично, ефикасно и наменски согласно со утврдените годишни планови на приходи и расходи.
Во став 3 е определено дека здравствените установи се должни на Фондот да му доставуваат податоци потребни за остварување на правото за надоместок на штета, а во став 4 е определено дека здравствените установи се должни на Фондот да му доставуваат финансиски и други податоци на начин и во рокови утврдени со општ акт на Фондот.
Според став 5 од истиот член, Фондот, во рамките на планираните средства, за секоја година утврдува план и програма за здравствените услуги кои се финансираат од средствата на задолжителното здравствено осигурување, а според став 6, планот и програмата од став 5 на овој член се доставуваат до Министерството за здравство и Министерството за финансии најдоцна до 30 декември во тековната година за наредната година.
Согласно со член 68-а од Законот, Фондот е купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица. Во зависнот од потребите за здравствените услуги и утврдените средства за таа намена во буџетот на Фондот, Фондот купува здравствени услуги за што склучува и раскинува договори со здравствените установи.
Според член 69 став 1 алинеи 1-8 од истиот закон, Фондот со општ акт, утврдува критериуми за склучување на договори со здравствените установи, за купување на основните здравствени услуги од овој закон, начинот на склучувањето на договорите и за начинот на плаќањето на здравствените услуги според: бројот на осигурените лица во примарната здравствена заштита; цени на завршени здравствени услуги во специјалистичко-консултативна здравствена заштита; цени на здравствени услуги групирани во ДСГ во болничка здравствена заштита за акутна нега на хоспитализирани болни; договорени цени за здравствени услуги кои не се вршат во јавните здравствени установи од болничката здравствена заштита; утврдени цени на здравствени услуги во болничката здравствена заштита за дневна болница, хронично лежечки болни и медицинска рехабилитација и физикална терапија за лежечки болни; програмите за одделни видови здравствена заштита, односно услуги; утврдените средства во Буџетот на Фондот по намени и други критериуми.
Начинот на плаќање на здравствените установи во оддалечените рурални места со само еден лекар во примарната здравствена заштита (општа медицина, училишна медицина, педијатрија и трудова медицина), покрај критериумите предвидени во ставот 1 алинеја 1 на овој член, се врши и врз основа на критериуми по основ на оддалеченост до најблиското населено место во кое се обезбедува специјалистичко-консултативната здравствена заштита, оддалеченост од населеното место во кое се наоѓа најблиската здравствена установа од примарната здравствена заштита, број на жители и тешко пристапен терен, согласно со став 2 на овој член.
Според став 3, поблиските критериуми за оддалеченоста до најблиското населено место во кое се обезбедува специјалистичко-консултативната здравствена заштита, оддалеченоста од населеното место во кое се наоѓа најблиската здравствена установа, бројот на жители и тешко пристапен терен, се утврдуваат со општ акт на Фондот на кој министерот за здравство дава согласност.
Во став 4 е определено дека по исклучок од став 1 на овој член, за јавните здравствени установи кои вршат превентивна и одредени работи од примарната, специјалистичко – консултативната и болничката здравствена заштита според одредбите на Законот за здравствената заштита, фондот обезбедува средства за нивно целосно функционирање.
Според став 5, јавните здравствени установи од став 4 на овој член, ги утврдува Владата на Република Северна Македонија еднаш годишно, на предлог на Фондот, пред склучувањето на договорите, а во став 6 е определено дека министерот за здравство дава согласност на општиот акт од став 1 на овој член.
Согласно со член 70 став 1 од Правилникот, за извршување на здравствените услуги Фондот како купувач на здравствени услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи согласно со лиценцата за вршење на здравствената дејност во мрежата на здравствени установи.
Во став 2 на овој член е определено дека во постапката на договарање за склучување на договор со здравствените установи од областа на болничката здравствена заштита учествуваат и претставници од Министерството за здравство.
Според став 3, во договорите од ставот 1 на овој член се уредува видот, обемот, квалитетот и роковите за остварување на здравствената заштита, односно здравствените услуги според медицина базирана на докази, начинот на пресметувањето и плаќањето на здравствените услуги, причините и условите под кои може да се раскине договорот и договорната казна.
Со став 4 е определено дека договорите од ставот 1 на овој член се склучуваат во писмена форма, а може да се склучуваат и во електронска форма при што се користи електронски потпис со валиден дигитален сертификат од електронската картичка за здравствено осигурување или општо прифатениот електронски потпис во согласност со прописите со кои се регулираат податоците во електронски облик и електронски потпис.
Според став 5, договорите од став 1 на овој член се склучуваат за период од една или повеќе години, за целиот период на важење на лиценцата за вршење на здравствената дејност во мрежата на здравствени установи согласно со прописите од областа на здравствената заштита.
Видно од став 6, здравствената установа е должна да укажува здравствени услуги во рамките на договорот од став 3 на овој член и на видно место да истакне кои услуги ги обезбедува преку договорот на товар на средствата на Фондот.
Според став 7 на истиот член, здравствените услуги на осигурените лица кои се извршени спротивно на став 1 на овој член, не паѓаат на товар на средствата на Фондот.
Согласно со член 12 став 1 од Законот за здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија” бр. 43/2012, 145/2012, 87/2013, 164/2013, 39/2014, 43/2014, 132/2014, 188/2014, 10/2015, 61/2015, 154/2015, 192/2015, 17/2016, 37/2016 и 20/2019 и „Службен весник на Република Северна Македонија” бр. 101/2019, 153/2019, 180/2019, 275/2019, 275/2019, 77/2021, 122/2021, 178/2021, 150/2022, 236/2022, 199/2023, 263/2023, 30/2024, 74/2024, 170/2024 и 31/2026), здравствената дејност е дејност од јавен интерес. а според став 2, здравствена дејност е дејност што се врши како јавна служба со која се обезбедува здравствена заштита, а која ги опфаќа мерките, активностите и постапките, кои во согласност со медицината заснована на докази и со користењето здравствена технологија, користат за зачувување и унапредување на здравјето, за спречување, рано откривање и сузбивање на болести, повреди и други нарушувања на здравјето предизвикани од влијанието на работната и животната средина, за навремено и ефикасно лекување, како и за здравствена нега и рехабилитација.
Во став 3 од истиот член на Законот е определено дека здравствената дејност се врши на примарно, секундарно и терцијарно ниво на здравствена заштита.
Според став 4, здравствени услуги вршат здравствени работници, а определени работи во здравствената дејност можат да вршат и здравствени соработници, кои ги исполнуваат условите од овој и друг закон.
Став 5 од истиот член, уредува дека здравствената дејност се врши во здравствени установи, а според став 6, по исклучок од став 5 на овој член, здравствена дејност може да се врши и во други правни лица од член 96 од овој закон под услови утврдени со закон.
Согласно со член 13 став 1 од истиот закон, здравствената дејност се врши во мрежа на здравствени установи и надвор од мрежата на здравствени установи.
Според став 2 од истиот член на Законот, Република Северна Македонија е надлежна за остварувањето на здравствената заштита во мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствена дејност под услови утврдени со овој закон.
Во став 3 е определено дека здравствената дејност во мрежата ја вршат јавни и приватни здравствени установи, кои вршат дејност врз основа на лиценца.
Согласно со став 5, здравствената дејност надвор од мрежата ја вршат приватни здравствени установи под услови утврдени со овој закон и се финансира од здравствените услуги кои пациентите ги плаќаат со лични средства.
Според член 15 точка 13 од Законот за здравствена заштита, „здравствена установа во мрежа” се јавни здравствени установи и приватни здравствени установи кои вршат дејност врз основа на лиценца, а кои вршат здравствена дејност во мрежата на здравствени установи.
IV
Врз основа на анализата на релевантните уставни и законски одредби, како и од содржината на Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќање на здравствените услуги на приватните здравствени установи кои вршат специјалистичко-консултативна здравствена заштита и лабораториски испитувања по упат на избран лекар, Судот оцени дека наводите во иницијативата се неосновани.
Од воспоставениот систем на Законот за здравственото осигурување јасно произлегува дека задолжителното здравствено осигурување не се спроведува апстрактно, туку во рамки на однапред планирани, утврдени и распределени средства. Согласно со Законот, Фондот не само што е надлежен да обезбеди остварување на правата од задолжително здравствено осигурување на граѓаните, туку има и овластување преку општи акти да го уреди начинот на финансиско планирање, распределбата на средствата и договорното определување на надоместоците со здравствените установи. Токму затоа, фактот што во член 6 од Правилникот како општ критериум за определување на договорниот надоместок се земаат расположливите средства во Буџетот на Фондот, не претставува ограничување на право, туку законски дозволена операционализација на системот на задолжително здравствено осигурување, којшто по својата природа се темели и врз начелото на ефективно користење на средства од Буџетот.
Во таа смисла, Судот оцени дека оспорениот член 6 не создава ново право, ниту ново ограничување надвор од Законот, туку ги определува критериумите коишто веќе се поставени во системот на буџетирање и договарање на Фондот. Со земањето предвид на остварената вредност и обемот на услугите, бројот на осигуреници, бројот на договори, медицинската опрема и претходно реализираниот обем на услуги, Правилникот воспоставува мерливи и објективни параметри за определување на договорниот надоместок. Ваквото уредување обезбедува однапред утврдени, јасни и предвидливи правила што подеднакво се применуваат на сите договорни субјекти, наместо надоместоците да се определуваат произволно или по дискрециона оцена.
Воедно, Судот оцени дека неоснован е наводот дека член 9 од Правилникот е спротивен на наведените одредби од Уставот и Законот за здравствено осигурување од причини што надоместокот го определува како „максимален надоместок“. Имено, од самата содржина на член 9 произлегува дека висината на надоместокот се смета како договорен вкупен износ за сите дејности и здравствени услуги за кои установата склучува договор со Фондот, при што истиот се утврдува во зависност од средствата во Буџетот на Фондот предвидени за таа намена, а вкупниот годишен надоместок се утврдува со одлука на Управниот одбор за секоја тековна година. Истиот член предвидува дека во вкупниот договорен надоместок се опфатени сите потребни трошоци за лекови, медицински и друг потрошен материјал, како и трудот на вработените во здравствената установа за реализираните услуги пружени на товар на Фондот. Оттука, определувањето на надоместокот како максимален не значи укинување или негирање на правото на здравствена заштита, туку договорно и буџетско утврдување на обемот на финансирање што Фондот го презема кон конкретната здравствена установа за определен период.
Поимот „максимален надоместок” во конкретниот нормативен контекст има функција на финансиско планирање и договорно уредување на обврските на Фондот, а не функција на нормативно ограничување или кратење на правото на осигуреното лице на здравствена услуга. Имено, правата на осигурените лица, условите за нивно остварување и обемот на здравствената заштита не се уредуваат со одредбите од Правилникот, туку со Законот за здравственото осигурување, во рамки на целокупниот систем на задолжително здравствено осигурување и мрежата на здравствени установи. Оспорениот член од Правилникот не уредува кој осигуреник има, а кој нема право на одредена услуга, туку го уредува начинот на договарање и плаќање на услугите што приватните здравствени установи во мрежата ги обезбедуваат на товар на Фондот, во рамките на законски утврдените и буџетски обезбедени средства.
Во таа смисла, определбата надоместокот да биде утврден како „максимален“ не значи дека со Правилникот се воведува ново материјално ограничување на правото на здравствена заштита, туку дека се определува горната рамка на договорниот финансиски однос меѓу Фондот и конкретната здравствена установа за определен временски период. Оттука, Судот утврди дека станува збор за инструмент на буџетска дисциплина, финансиска предвидливост и уредување на договорните односи, а не за уредување на самото право на осигуреникот.
Врз основа на наведеното, Судот оцени дека е неоснован наводот дека со оспорениот член 9 се повредува член 8 став 1 алинеја 4 од Уставот, односно на темелната вредност – поделба на државната власт. Управниот одбор на Фондот, при донесувањето на Правилникот, не настапил како законодавец, ниту презел законодавна функција што е надвор од неговите овластувања, туку постапувал во рамки на изречно утврдените законски овластувања да донесува општи акти заради спроведување на Законот за здравственото осигурување. Самата околност што со Правилникот се разработуваат буџетските и договорните аспекти на финансирањето на здравствените услуги не значи замена на законодавецот, туку претставува подзаконска разработка на веќе воспоставена законска рамка.
Исто така, Судот оцени дека не може да се прифатат наводите дека со оспорениот член 9 се повредува член 34 од Уставот, кој го гарантира правото на социјална сигурност и социјално осигурување утврдени со закон. Имајќи предвид дека ова право се остварува под услови утврдени со закон, законодавецот воспоставил систем во кој задолжителното здравствено осигурување се спроведува преку Фондот, во рамки на планирани и обезбедени средства, со соодветни механизми на договорирање и плаќање на здравствените услуги. Оспорениот член не го исклучува, не го негира и не го менува правото на осигурениците на здравствена заштита, туку го уредува начинот на финансиско извршување на договорните обврски на Фондот кон давателите на услуги во мрежата.
Во оваа смисла е и член 70 од Законот за здравственото осигурување, особено неговите ставови 1, 3 и 6. Имено, согласно со став 1 на овој член, Фондот како купувач на здравствени услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи за извршување на здравствените услуги, согласно со лиценцата за вршење на здравствената дејност во мрежата на здравствени установи. Со тоа самиот законодавец изречно го поставил договорниот модел како правна основа за обезбедување на здравствените услуги на товар на Фондот.
Понатаму, според став 3 на истиот член, токму во тие договори се уредуваат видот, обемот, квалитетот и роковите за остварување на здравствената заштита, како и начинот на пресметувањето и плаќањето на здравствените услуги, што значи дека Законот непосредно предвидува овие прашања да бидат предмет на договорно и нормативно разработување во рамки на системот на задолжителното здравствено осигурување.
Став 6 на овој член, утврдува дека здравствената установа е должна да укажува здравствени услуги во рамки на договорот и на видно место да истакне кои услуги ги обезбедува преку договорот на товар на средствата на Фондот. Оттука, од самата законска поставеност произлегува дека правото на користење здравствени услуги на товар на Фондот не се остварува апстрактно и неограничено, туку во рамки на договорно уреден систем, во кој Законот однапред ја предвидел можноста видот, обемот и начинот на плаќање на услугите да бидат уредени преку договори и општи акти донесени врз основа на закон.
Дополнително, според Судот, од значење е и тоа што наведената законска рамка во оваа област воспоставува однапред утврдени, јасни и предвидливи правила за договарање, обемот на услугите и начинот на нивното финансирање на товар на Фондот. Имено, условите под кои здравствените установи може да вршат здравствена дејност во мрежата на здравствени установи, начинот на склучување договори со Фондот, како и правилата што се однесуваат на пресметувањето и плаќањето на здравствените услуги, се нормативно уредени и однапред познати. Оттука, приватните здравствени установи настапуваат во овој систем како субјекти кои, врз основа на закон и врз основа на однапред утврдена подзаконска рамка, можат да ја оценат правната и економската целисходност од учеството во мрежата на здравствени установи и од склучувањето договор со Фондот за обезбедување здравствени услуги на товар на средствата од задолжителното здравствено осигурување.
Во таа смисла, нивното вклучување во мрежата не претставува безусловна законска обврска, туку учество во претходно уреден и предвидлив јавно-правен и договорен режим, во кој условите за финансирање, правата и обврските на договорните страни се однапред определени. Од тие причини, Судот оцени дека оспорените одредби не создаваат непредвидлив или произволен правен режим, бидејќи тие се дел од однапред воспоставен нормативен систем во чии рамки приватната здравствена установа слободно одлучува дали ќе дејствува како давател на здравствени услуги во мрежата на здравствени установи на товар на Фондот.
Поради тоа, не може да се постави прашањето дека со оспорените одредби од Правилникот се повредува правото од член 34 од Уставот, бидејќи тие не воспоставуваат нов, со закон непредвиден режим, туку ја разработуваат законската рамка утврдена во член 70 од Законот за здравственото осигурување.
Воедно, неоснован е и наводот за повреда на член 51 од Уставот, од причина што оспорениот член не излегува надвор од законската рамка, туку се темели врз законските овластувања на Фондот да донесува општи акти, да планира средства и да уредува критериуми и начин на плаќање на здравствените услуги. Оттука, оспорениот член не е спротивен на начелото на хиерархија на прописите, туку претставува акт донесен врз основа и во рамки на закон.
Имајќи го предвид наведеното, Судот оцени дека оспорениот член 9 од Правилникот е во согласност со член 8 став 1 алинеја 4 и членовите 34 и 51 од Уставот на Република Северна Македонија, од аспект на наводите во иницијативата.
Во однос на оспорениот член 11 од Правилникот, Судот оцени дека оваа одредба не може да се разгледува изолирано, туку во нејзината нормативна поврзаност со останатите одредби од Правилникот, од причина што претставува логично-правна целина со претходно утврдениот модел на финансирање и ја разработува неговата практична примена во текот на договорниот период.
Од содржината на член 11 произлегува дека надоместокот на здравствената установа се исплатува месечно, врз основа на доставена фактура за видот и обемот на реално извршените здравствени услуги, но најмногу до висината на однапред утврдениот месечен надоместок. Ваквото решение не значи дека извршените услуги се занемаруваат или дека исплатата се врши независно од нивната реализација. Напротив, остварениот вид и обем на здравствени услуги претставуваат основа за фактурирањето и исплатата, додека утврдениот месечен надоместок ја определува финансиската рамка во која Фондот ја презема обврската за плаќање согласно со склучениот договор и расположливите средства во неговиот буџет.
При оценувањето на оспорената одредба, Судот ги имаше предвид и механизмите за приспособување што се содржани во самиот правилник. Имено, предвидена е можност за надминување на утврдениот месечен надоместок до 10% во првите пет месеци од шестмесечниот период, со последователно финансиско порамнување во шестиот месец. На тој начин се овозможува месечните осцилации во обемот на здравствените услуги да не доведуваат автоматски до финансиски последици за здравствената установа, туку реализацијата да се согледува во рамки на подолг пресметковен период. На тој начин се зема предвид фактот дека потребата од лабораториски услуги не е секогаш рамномерно распределена во текот на секој поединечен месец.
Дополнително, одредбата според која договорениот надоместок за наредниот период не се намалува доколку здравствената установа во шестмесечниот период остварила најмалку 90% од утврдениот максимален надоместок, претставува гаранција за извесност и континуитет во финансирањето. Овој механизам покажува дека финансискиот модел не се темели врз строго и автоматско усогласување на надоместокот со секое моментално отстапување во реализацијата, туку овозможува определен степен на толеранција и стабилност во договорниот однос.
Според оценката на Судот, наведените елементи упатуваат дека со оспорениот член 11 од Правилникот не е воспоставен механички, формален и апсолутен систем на месечно ограничување, туку финансиски модел што содржи инструменти за приспособување на договорниот надоместок кон реалниот обем и динамиката на извршување на здравствените услуги. Целта на таквото уредување е да се воспостави рамнотежа меѓу потребата од континуирано обезбедување на здравствените услуги, финансиската стабилност на здравствените установи и обврската на Фондот, средствата од задолжителното здравствено осигурување да ги планира и распределува во рамки на однапред утврдените буџетски можности.
Во оваа смисла, фактот дека надоместокот е определен во максимален месечен износ, не значи дека со Правилникот е ограничено правото на осигурените лица на здравствена заштита. Оспорената одредба непосредно го уредува начинот на финансиско порамнување меѓу Фондот и здравствената установа, а не условите под кои осигуреното лице го остварува правото на здравствена услуга. Оттука, договорниот механизам на плаќање не може автоматски да се поистовети со ограничување на обемот на правата од задолжителното здравствено осигурување.
Судот оцени дека не може да се прифати и наводот дека здравствените установи со оспореното уредување се принудени безусловно да вршат здравствени услуги на сопствен товар. Од целината на Правилникот произлегува дека односите меѓу Фондот и здравствената установа се воспоставуваат и уредуваат со договор, со кој однапред се определуваат видот и обемот на здравствените услуги, висината на договорниот надоместок, начинот и роковите на фактурирање и плаќање, контролата на исполнувањето на договорните обврски, како и другите права и обврски на договорните страни.
Оттука, финансиските услови под кои здравствената установа ги обезбедува услугите на товар на средствата од задолжителното здравствено осигурување не се определуваат еднострано и непредвидливо во текот на извршувањето на договорот, туку се однапред познати и се составен дел на договорниот однос. Здравствената установа, при склучувањето на договорот, е запознаена со видот и обемот на услугите што ги презема, со висината на надоместокот, како и со правилата за неговата месечна исплата, можните отстапувања и последователното порамнување.
Ваквата нормативна поставеност, според Судот, ја исклучува можноста оспорениот модел да се квалификува како еднострано и произволно префрлање на финансиските обврски врз здравствената установа. Напротив, станува збор за договорен модел на финансирање на здравствените услуги во рамки на мрежата на здравствени установи, во кој меѓусебните права и обврски на Фондот и установата се однапред определени, предвидливи и временски ограничени со договорниот период.
Притоа, од законската обврска на Фондот да обезбедува плаќање на здравствените услуги не произлегува обврска за неограничено и автоматско надоместување на секоја извршена услуга, независно од договорениот вид и обем на услуги и од финансиската рамка утврдена со договорот. Финансирањето на здравствените услуги на товар на средствата од задолжителното здравствено осигурување нужно претпоставува нивно планирање, распределба и контрола, со цел обезбедување стабилност и одржливост на системот како целина.
Оттука, Судот оцени дека со член 11 од Правилникот се разработува начинот на пресметување и исплата на договорниот надоместок и се обезбедува усогласување на реализацијата на здравствените услуги со однапред утврдената финансиска рамка, поради што наводите за нејзина несогласност со Уставот и Законот за здравственото осигурување Судот ги оцени како неосновани.
Воедно, Судот оцени дека се неосновани наводите за повреда на член 9 од Уставот.
Уставното начело на еднаквост пред Уставот и законите не подразбира обврска законодавецот и надлежните органи, сите правни ситуации, или во конкретниот случај сите видови здравствени дејности и сите даватели на здравствени услуги да ги уредуваат на истоветен начин. Напротив, начелото на еднаквост подразбира еднакво да се постапува со еднаквите, а различно со различните правни и фактички состојби, кога за таквото разликување постои објективна и разумна основа.
Во конкретниот случај, Судот оцени дека не може да се прифатат аргументите во иницијативата дека сите даватели на здравствени услуги во системот на задолжителното здравствено осигурување се наоѓаат во иста правна, организациска и функционална положба, така што по автоматизам би морале да бидат финансирани според идентичен модел.
Одделните видови здравствена дејност по својата природа се разликуваат според обемот и видот на услугите, начинот на нивното организирање, динамиката на користење, видот на трошоците, потребната опрема и кадар, како и според можностите за планирање и предвидување на расходите.
Токму поради овие разлики, законодавецот, во рамки на законските овластувања и Фондот, можат да предвидат различни модели на договарање и плаќање за различни сегменти на здравствената дејност.
Во таа смисла, лабораториските испитувања по упат на избран лекар претставуваат посебен сегмент од специјалистичко-консултативната здравствена заштита, кој има свои специфики во поглед на организацијата на работата, обемот и видот на услугите, начинот на нивната реализација и потребата од финансиско планирање. Оттука, определувањето на посебен модел на договорен надоместок за оваа дејност не претставува нееднаквост, туку израз на нормативно разликување засновано врз особеностите на конкретната дејност.
Разликувањето, според тоа, не се темели врз лично својство, статус или друга забранета дискриминаторска основа, туку врз основа на природата и специфичностите на здравствената дејност и начинот на нејзиното финансирање. Притоа, оспорените одредби се применуваат под еднакви услови на сите здравствени установи што вршат лабораториски испитувања по упат на избран лекар и што припаѓаат на истата правна и фактичка категорија.
Уредувањето на плаќањето на лабораториските услуги не може да се поистоветува со подзаконското уредување на начинот на финансирање на аптеките. Аптекарската и лабораториската дејност, иако се дел од единствениот систем на здравствена заштита, се разликуваат според предметот на услугата, начинот на нејзиното обезбедување, структурата на трошоците, организацијата на работата и финансиските механизми преку кои Фондот ги надоместува трошоците. Поради тоа, моделот на плаќање воспоставен за аптеките не претставува соодветен споредбен критериум врз основа на кој би можело да се заклучи дека лабораториите мора да бидат финансирани на истоветен начин.
Поради тоа, Судот оцени дека не се прифатливи наводите дека со оспорените одредби се повредува уставното начело на еднаквост. Различното нормативно уредување на различни видови здравствени дејности, кога е засновано на објективни особености на тие дејности и кога се применува под еднакви услови на сите субјекти што припаѓаат на истата категорија, не претставува нееднаквост во уставноправна смисла, туку дозволено и оправдано правно разликување.
При анализата на оспорените одредби од Правилникот, Судот ги имаше предвид и член 12, член 13 и член 15 точка 13 од Законот за здравствена заштита.
Тргнувајќи од содржината на овие одредби, Судот оцени дека истите ја утврдуваат институционалната и функционалната поставеност на здравствениот систем, односно определуваат дека здравствената заштита во мрежата се обезбедува преку организиран систем на јавни и приватни здравствени установи кои вршат дејност врз основа на лиценца и под услови утврдени со закон.
Меѓутоа, од ваквата законска поставеност не произлегува дека приватните здравствени установи во мрежата имаат право на неограничено финансирање, ниту дека нивното учество во системот е изземено од буџетско планирање, договорно уредување и распределба на средствата од задолжителното здравствено осигурување.
Напротив, самата природа на здравствената дејност како јавна служба и самата поставеност на мрежата на здравствени установи подразбираат дека обезбедувањето на здравствените услуги се врши во рамки на однапред утврдена организација, договорни односи и расположливи финансиски средства, во согласност со јавниот интерес и со законски воспоставениот систем на финансирање.
Во таа смисла, оспорените одредби од Правилникот се во насока на операционализација на член 12, член 13 и член 15 точка 13 од Законот за здравствена заштита. Имено, поаѓајќи од законската определба дека здравствената дејност е дејност од јавен интерес, дека се врши како јавна служба и дека јавните и приватните здравствени установи во мрежата учествуваат во обезбедувањето на здравствената заштита, Правилникот ја разработува финансиската и договорната рамка преку која овие законски определби практично се спроведуваат. Со него се уредува начинот на финансиска реализација на здравствените услуги што приватните здравствени установи во мрежата ги обезбедуваат на товар на Фондот, односно се врши конкретизација на нивното функционирање во рамки на системот на задолжително здравствено осигурување. Оттука, Правилникот претставува подзаконски акт за операционализација и спроведување на наведените законски одредби.
Неоснован е и наводот за несогласноста на оспорените одредби од Правилникот со член 61 став 2 од Законот за организација и работа на органите на државната управа кој уредува дека со актите кои ги донесува директорот кој раководи со самостојниот орган на државната управа, односно со управната организација не може за граѓаните и другите правни лица да се утврдуваат права и обврски, ниту да се пропишува надлежност на други органи.
Во конкретниот случај, оспорениот правилник не уредува нова материја надвор од законската рамка, ниту воведува права и обврски што не произлегуваат од Законот за здравственото осигурување, туку ја разработува законската основа што се однесува на критериумите за склучување договори, планирањето на средствата и начинот на плаќање на здравствените услуги. Оттука, оспорените одредби претставуваат подзаконска разработка донесена врз основа на изречно законско овластување, во функција на спроведување на Законот, поради што Судот оцени дека не може да се прифати аргументот на подносителот дека оспорените одредби се спротивни на наведениот член од Законот за организација и работа на органите на државната управа.
Имајќи го предвид наведеното, Судот оцени дека оспорените членови 6, 9 и 11 од Правилникот не воведуваат нови ограничувања на правата на осигурениците, ниту излегуваат надвор од законските овластувања на Фондот, туку претставуваат законита разработка на системот на договарање и плаќање на здравствените услуги во рамки на задолжителното здравствено осигурување. Со нив се обезбедува предвидливост, финансиска дисциплина, еднаква примена на претходно утврдени критериуми и усогласување на договорните надоместоци со расположливите средства на Фондот, што е во согласност со член 8 став 1 алинеи 3 и 4 и членовите 9, 34, 39 и 51 од Уставот, со членовите 1, 2, 53, 56, 68, 68-а, 69 и 70 од Законот за здравственото осигурување, членовите 12 и 13 и член 15 точка 13 од Законот за здравствена заштита и член 61 став 2 од Законот за организација и работа на органите на државната управа.
V
Врз основа на наведеното, Судот одлучи како во диспозитивот на ова решение.
ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Северна Македонија,
д-р Дарко Костадиновски