Решение У.бр.137/2018

У.бр.137/2018

Уставниот суд на Република Северна Македонија, врз основа на членот 110 од Уставот на Република Северна Македонија и членот 71 од Деловникот на Уставниот суд на Република Македонија (“Службен весник на Република Македонија” број 70/1992), на седницата одржана на 18 септември 2019 година, донесе

Р Е Ш Е Н И Е

1. НЕ СЕ ПОВЕДУВА постапка за оценување на уставноста и законитоста на Правилникот за критериумите за склучување на договори, утврдување на постапка за определување на месечниот износ на средства и начинот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарната здравствена заштита во целина, а посебно член 6 став 4 алинеја 2, донесен од Фондот за здравствено осигурување на Македонија („Службен весник на Република Македонија“ бр. 224/2018).

2. Сања Стоилевска адвокат од Скопје, до Уставниот суд на Република Северна Македонија достави иницијатива за оценување на уставноста и законитоста на Правилникот означен во точката 1 од ова решение.

Според наводите на подносителот на иницијативата со оспорениот член 6 став 4 алинеја 2 од Правилник и самиот правилник како општ акт се повредувале одредбите од член 8 и член 55 од Уставот како и одредбите од членовитe 2, 3,4 5 и 6 од Законот за спречување и заштита од дискриминација („Службен весник на Република Македонија“ бр. 50/2010, 127/2010, 44/2014, 150/2015, 31/2016 и 21/2018), членовите 81 и 82 од Законот за лекови и медицински помагала („Службен весник на Република Македонија“ бр. 106/2007, 88/2010, 36/2011, 53/2011, 136/2011, 11/2012, 147/2013, 164/2013, 27/2014 и 43/2014), членовите 6 и 28 од Законот за здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија“ бр.43/2012, 145/2012, 87/2013, 164/2013, 39/2014, 43/2014, 132/2014, 188/2014, 10/2015, 61/2015, 154/2015, 192/2015 и 37/2016), членовите 1, 2, 4, 5 и 6 од Законот за општата управна постапка („Службен весник на Република Македонија“ бр.124/2015 и 65/2018), како и со членовите 1, 2 и 3 од Законот за заштита на правата на пациентите („Службен весник на Република Македонија“ бр. 82/2008, 12/2009, 53/2011 и 150/2015).

Во образложението на поднесокот, подносителот наведува дека со оспорениот правилник во основа се уредува концептот на распределба и прераспределба на месечниот износ на средства наменети за обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт (квоти), согласно одредени услови, правила и критериуми кои доведуваат до нерамноправна положба на здравствените установи – аптеки, бидејќи со предвидените критериуми се поставуваат извесни пазарни ограничувања за одредена здравствена установа – аптека, за сметка на друга здравствена установа – аптека на која и се нудат поповолни пазарни можности.

Понатаму, во поднесокот е цитиран членот 6 од Правилникот во кој е предвидено дека :

1.Средствата за обезбедување на лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита се распределуваат како квоти по организациони единици – аптеки во соодветните подрачни служби.
2.Во квотата на организациона единица – аптека влегуваат референтните цени на лековите, односно фактурните цени на лековите доколку се пониски од референтните цени, со пресметан ДДВ.
3. Квотите на организационите единици – аптеки се донесуваат со Одлука на Управниот одбор на Фондот.
4.Согласно расположливите средства во буџетот на Фондот наменети за лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за примарна здравствена заштита, со Одлука на Управниот одбор се утврдува:
– Максимална квота на организациона единица – аптека
– Максимален месечен износ на здравствена установа – аптека (правно лице) оспорен став.
5.Износите од став 3 и став 4 алинеја 1 и 2 на овој член, се заокружуваат во илјади денари.

Исто така, подносителот го цитира членот 8 од Уставот, според кој покрај другите темелни вредности на уставниот поредок на Републиката се владеењето на правото и почитување на општо прифатените норми на меѓународното право.

Имајќи ја предвид содржината на Правилникот, подносителот смета дека се доаѓа до неминовен заклучок дека со истиот не се почитува правото туку се прави нерамноправна, неправична и несодветна двојба помеѓу здравствените установи поставувајќи ограничувања со максимални износи на квоти на ниво на правен субјект-ПЗУ со повеќе организациони единици, односно на ПЗУ- аптеки кои се составени од една организациона единица подружница на кои им се дава можност да добијат повисок износ на месечна квота во споредба со ПЗУ-аптеки кои како правен субјект во својот состав имаат поголем број организациони единици – подружници, на кои им се распределува одреден износ на месечна квота, над кој износ односно квота, конкретниот правен субјект де факто нема можност да се проширува на пазарот бидејќи во тој случај секоја наредна подружница нема да стекне право на одобрување на дополнителна месечна квота.

Имено, правото да се стекне со месечниот износ на средства наменети за здравствените установи кои вршат обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарната здравствена заштита се регулира со договор кој една ПЗУ-аптека го склучува со Фондот кој согласно член 4 алинеја 11 од Законот за општата управна постапка претставува управен договор, односно договор кој јавниот орган го склучува со странката заради вршење на јавни овластувања од надлежниот државен орган во случајот вршењето на здравствени услуги. Договорот кој аптеките го склучуваат со Фондот за здравствено осигурување на Македонија, покрај другото го регулира и начинот на утврдување, распределба и исплата на надоместокот за лекови издадени на рецепт (месечна квота) на начин што самиот договор непосредно се повикува на оспорениот правилник.

Понатаму, подносителот на иницијативата го цитира членот 5 од Законот за општата управна постапка, и наведува дека ако се анализира цитираниот член 5 од Законот наспрема оспорениот член 6 од Правилникот се поставува прашањето каде е правната сигурност на правните лица ПЗУ – аптеки кои се составени од повеќе организациони единици, кога со оспорениот член 6 од Правилникот постојат извесни ограничувања односно распределби на месечните квоти без никакви критериуми, без законска, математичка или каква било друга заснованост или оправданост, односно, се работи за крајно неизвесна одредба која нуди можност и за субјективно постапување и одлучување од страна на надлежниот орган кој го донел Правилникот. Оттука, според подносителот јасно било дека Правилникот ги фаворизирал „малите“ аптеки со една организациона единица наспрема „поголемите“ аптеки од повеќе организациони единици на кој начин им го оневозможува тоа право, а со тоа и правото да склучат договор со Фондот.

Понатаму, подносителот го цитира членот 6 од Законот за општата управна постапка и наведува дека фактички со оспорената одредба од Правилникот правните субјекти со повеќе организациони единици немаат начин да ги остварат своите права и интереси, односно дека тоа право единствено им се овозможува на „малите“ ПЗУ аптеки , на штета на „големите“ ПЗУ аптеки без апсолутно ниту една законска или оправдана причина и со тоа непосредно се нанесува штета на субјектите со повеќе организациони единици Оттука според подносителот со оспорениот член од Правилникот се крши начелото на пропорционалност на штета на јавниот интерес.

Според тоа, доколку на конкретна ПЗУ со поголем број на организациони единици – подружници во својот состав и се ограничи износот на месечниот надоместок како што е наведено во оспорениот член 6 став 4 точка 2 од Правилникот непосредно и се одзема правото таа ПЗУ аптека која е правен субјект да склучи договор со Фондот за здравствено осигурување за сите идни нови организациони единици –аптеки од причина што го достигнала максималниот износ што е предвиден како месечен надоместок на ниво на правен субјект, додека, пак, на ПЗУ – аптеките кои имаат една организациона единица во својот состав безусловно им се овозможува да основаат нови организациони единици – подружници.

Ваквата распределба, односно прераспределба на квотите ја ограничува слободата на пазарот и претприемништвото и иницира своевидна монополска положба на ПЗУ – аптеки кои имаат една организациона единица во споредба со „поголемите“ ПЗУ со повеќе организациони единици што не е во согласност со членот 55 од Уставот.

Воедно, подносителот наведува дека согласно членот 27 од Деловникот на Уставниот суд оваа иницијатива е од итен карактер од причини што оспорениот член непосредно влијае и предизвикува негативни последици за јавниот интерес, односно интересот на огромен број на осигуреници кои поради несразмерната распределба на квотите ќе бидат ограничени во изборот на аптека од која ќе се обезбедуваат со лекови на рецепт на товар на Фондот и притоа ќе бидат приморани секојдневно да пронаоѓаат нови аптеки на различни локации и оддалеченост од нивното место на живеење, односно аптеки кои немаат исполнета месечна квота од причини што аптеката од која се снабдувале ја исполнила квотата и осигурениците ќе трба да ги купат лековите во полн износ без партиципација.

Поради наведеното, подносителот смета дека самата здравствена услуга снабдување на пациентите со лекови ќе биде значително отежната пред се поради оддалеченоста на аптеките каде месечната квота останала неискористена и која оддалеченост како важен фактор со стариот правилник од 2016 била земена во предвид во смисла на тоа квотите да се распоредуваат согласно % на исполнетост на квотите од претходниот период,односно висината на квотата за секоја аптека била диктирана од големината на побарувачката на лекови во одредена подрачна единица. Со постојниот правилник буквално се занемарувала потребата на пациентите и се прави паушално и селективно ограничување на квотите врз основа на непозати критериуми ,со што значително се намалува снабденоста на аптеката со лекови на рецепт поради што пациентот ќе биде приморан да бара други аптеки каде не е искористена квотата.

Поради наведената ограниченост и селективна распределба на квотите директно се влијае на правата и интересите на пациентите чија процентуална застапеност во Републиката не е занемарлива. Поради тоа, отежнувањето на условите на пациентите во поглед на достапноста на лекови на рецепт кои во континуитет треба да бидат на располагање на пациентите и тоа во аптека која е во близина на неговото место на живеење не е во согласност со членовите 1, 2 и 3 од Законот за заштита на правата на пациентите, чија содржина подносителот ја цитира во поднесокот.

Поради наведеното, а особено земајќи го предвид сериозното осуетување на уставните и законските гарантирани права на пациентите со воведување на една нова пракса која ја отежнува географската, физичката и економската достапност на аптеките која ќе резултира со глобално незадоволство на осигурениците како целна група на ниво на Републиката се јавува нужна потреба Уставниот суд да постапи согласно член 27 од Деловникот.

Понатаму, подносителот на иницијативата наведува дека членот 6 од Правилникот е противречен сам на себе и на членот 1 од самиот правилник и заклучува дека оспорениот член е дискриминаторски од аспект што без никаков правен основ, причина или разумна цел едноставно се прави разлика/двојба при делењето на квотите на максимална квота на организациона единица – аптека и максимален месечен износ на здравствена установа – аптека ( правен субјект ) што во ниту еден друг член од правилникот не се спомнува таква разлика.

Во поткрепа на ваквото тврдење подносителот ја цитера содржината на член 4 став 1 алинеја 3, член 5 точки 3, 4 и 5, член 6 став 2 од Законот за спречување и заштита од дискриминација.

Исто така, подносителот смета дека оспорениот член од правилникот не бил во согласност со членовите 81 и 82 од Законот за лековите и медицинските помагала, како и со член 28 став 1 од Законот за здравствена заштита според кој здравствената дејност во мрежата што ја обезбедува и организира Републиката се состои од јавни и приватни здравствени установи кои вршат здравствена дејност врз основа на лиценца, во кои се врши дејност под еднакви услови.

Оттука за подносителот не е јасно по кој законски основ е изготвен и донесен Правилникот во кој е предвидено максимален месечен износ на здравствена установа – аптека (правен субјект) на кој начин се нанесува штета на ПЗУ со ланец на аптеки.

3. Судот на седницата утврди дека врз основа на член 56 став 1 точка 3 од Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ број 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008, 6/2009, 67/2009, 50/2010, 156/2010, 53/2011, 26/2012, 65/2012, 16/2013, 91/2013, 187/2013, 43/2014, 44/2014, 97/2014, 112/2014, 113/2014, 188/2014, 20/15, 61/15, 98/15, 129/15, 150/15, 154/15, 192/15, 217/15, 27/16, 37/16, 120/16, 142/16 и 171/2017) Управниот одбор на Фондот за здравствено осигурување на Македонија на седницата одржана на 6 декември 2018 година донел Правилник за критериумите за склучување договори, утврдување на постапката за определување на месечниот износ на средства и начинот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од листата на лекови коишто паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита

Во членот 1 од оспорениот правилник е предвидено дека:

Со овој правилник се утврдуваат критериумите за склучување договори, постапката за определување на месечниот износ на средства по организациона единица – аптека (во понатамошниот текст: квота) и начинот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за здравствено осигурување на Македонија (во натамошниот текст: Фонд) во примарна здравствена заштита.

Критериуми за склучување на договори

Член 2

За обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарната здравствена заштита, Фондот склучува договори со здравствените установи ако:
– имаат Решение за дозвола за работа и Договор за лиценца за вршење на здравствена дејност во мрежата на здравствени установи согласно Законот за здравствена заштита и Законот за лековите и медицинските средства;
– укажува здравствени услуги кои што се во рамките на дејноста за која е регистрирана во Централниот регистар и за која има дозвола за работа согласно Законот за здравствена заштита и Законот за лековите и медицинските средства;
– негува добри деловни односи со Фондот.
Договорите од ставот 1 на овој член, Фондот ги склучува во согласност со Мрежата на здравствени установи која ја утврдува Владата на Република Македонија по предлог на Министерството за здравство, а по доставената понуда за склучување на договор од страна на здравствената установа со потребната придружна документација.

Член 3

За здравствени услуги за обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од Листата на лекови за примарна здравствена заштита се сметаат: набавка, сместување, чување и издавање на лекови на рецепт, обработка на рецепт и советување на осигурениците во врска со лековите издадени на рецепт.
Здравствените услуги ги пружа фармацевтски кадар, односно дипломиран фармацевт со лиценца за работа и фармацевтски техничар со положен стручен испит, вработени со полно работно време.
По исклучок на став 2 на овој член, согласно со Законот за лекови и медицински средства здравствените услуги во населени места во рурални средини може да се вршат во организациони единици – аптеки со следниот фармацевтски кадар:
– организациона единица на аптека во населено место во рурална средина, со најмалку еден вработен здравствен работник дипломиран фармацевт со положен стручен испит и лиценца за работа, со полно работно време,
– организациона единица на аптека – аптекарска станица во населено место во рурална средина, со најмалку еден вработен здравствен работник со средно или више образование од областа на фармацијата со положен стручен испит, со полно работно време.
– организациона единица – подвижна аптека за снабдување со лекови во населено место во рурална средина доколку за секое возило има вработено најмалку еден здравствен работник со средно или више образование од областа на фармацијата со положен стручен испит со полно работно време.

Определување на вкупните годишни средства наменети за утврдување на квоти по организациони единици – аптеки

Член 4

Вкупните годишни средства на Фондот наменети за определување и утврдување на квоти по организациони единици – аптеки се добиваат кога од износот на обезбедените годишни буџетски средства на Фондот за лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за примарна здравствена заштита, се намалуваат средствата за:
– планираниот годишен износ за надоместок за здравствената услуга за обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт, пресметан врз основа на податоци за надоместокот од претходната фискална година, врз основа на податоци од првите три квартали и проекција за четвртиот квартал,
– планираниот годишен износ на средства за скапи лекови на рецепт во примарна здравствена заштита и за лекови на рецепт кои може да ги пропишуваат лекарите во дежурната служба, утврдени со одлука на Управниот одбор на Фондот
– планираниот годишен износ на средства наменети за надоместок за организациони единици – аптеки во тешко достапни населени места, утврдени со одлука на Управниот одбор на Фондот.

Критериуми за определување на буџет за лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита по подрачни служби на Фондот

Член 5

Определување на буџетот за лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита по подрачна служба на Фондот се врши врз основа на следните критериуми: – расположливите средства во буџетот на Фондот наменети за определување и утврдување на месечниот износ на средства по организациони единици – аптеки согласно член 4 од овој правилник,
– бројот на осигурени лица на територија на одредена подрачна служба и
– број на организациони единици – аптеки со утврдена квота на ниво на подрачна служба.

При определувањето на буџетот на подрачната служба на Фондот за лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за примарна здравствена заштита, како почетен месечен буџет се зема збирот на квотите на сите организациони единици – аптеки во соодветната подрачна служба од претходната календарска година.

Со одлука на Управниот одбор на Фондот, секоја календарска година се определува минимален износ на средства по осигуреник на ниво на подрачна служба.

Буџетот на подрачната служба на Фондот просечно по осигуреник не може да биде понизок од минималниот износ по осигуреник согласно ставот 3 од овој член.

Просечниот износ по осигуреник се добива кога планираните буџетски средства на подрачната служба на Фондот се делат со вкупниот број на осигурени лица во подрачната служба. Во случај кога пресметаниот просечен износ на средства за лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за примарна здравствена заштита по осигуреник на ниво на подрачна служба е понизок од минималниот износ по осигуреник, буџетот на подрачната служба се зголемува до постигнување на минималниот износ по осигуреник.

Определување на месечни износи на здравствени установи – аптеки и организациони единици – аптеки во подрачните служби

Член 6

Средствата за обезбедување на лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита се распределуваат како квоти по организациони единици – аптеки во соодветните подрачни служби.
Во квотата на организациона единица – аптека влегуваат референтните цени на лековите, односно фактурните цени на лековите доколку се пониски од референтните цени, со пресметан ДДВ.
Квотите на организационите единици – аптеки се донесуваат со Одлука на Управниот одбор на Фондот.
Согласно расположливите средства во буџетот на Фондот наменети за лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за примарна здравствена заштита, со Одлука на Управниот одбор се утврдува:
– Максимална квота на организациона единица – аптека
– Максимален месечен износ на здравствена установа – аптека (правно лице)
Износите од став 3 и став 4 алинеја 1 и 2 на овој член, се заокружуваат во илјади денари.

Определување на квоти по организациони единици – аптеки во подрачните служби.

Член 7

Основица на која се врши пресметката на квотите по организациони единици – аптеки е последната утврдена месечна квота од претходната календарска година, но не повеќе од утврдената максимална месечна квота по организациона единица – аптека.

При определувањето на квотите, доколку има преостанат нераспределен износ на средства во рамки на подрачната служба на Фондот, истиот се прераспределува рамномерно на сите организациони единици – аптеки, со исклучок на аптеките кои имаат реализација на постојната квота помала од 80%.

Член 8

За нови аптеки, аптекарски станици, подвижни аптеки и рурални аптеки, кои првпат склучуваат договор со Фондот се определува почетна квота. Висината на почетната квота се утврдува со Одлука на Управниот одбор на Фондот.

Член 9

Заради обезбедување на непречено остварување на правата од задолжителното здравствено осигурување и поголема достапност на сите осигурени лица до лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита, Фондот определува дополнителен надоместок на организациони единици – аптеки во селска средина по основ на оддалеченост врз основа на следните услови:
– оддалеченост од друго населено место во кое се наоѓа најблиската организациона единица – аптека најмалку 10 км и
тешко пристапен терен до населеното место во селска средина во кое се наоѓа организациона единица – аптека

Висината на дополнителниот надоместок по основ на оддалеченост, се утврдува со одлука на Управниот одбор на Фондот

Со одлука на Управниот одбор на Фондот се определуваат организационите единици – аптеки кои го исполнуваат условот за дополнителен надоместок по основ на оддалеченост.

Прераспределба на квоти по организациони единици – аптеки.

Член 10

Критериуми според кои се врши прераспределба на квотите по организациони единици – аптеки кои имаат договор со Фондот се
– вкупна вредност на реализирани рецепти за претходниот период, односно процент на реализација на квотата, и
– расположливите буџетски средства на Фондот.

Фондот ги прераспределува квотите на организационите единици – аптеки кои може да ги добијат за издадени лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита во договорниот период, врз основа на направена анализа на просечно месечно реализираните износи на квоти во последните 6 месеци за кои Фондот има податоци и тоа:
– за организациони единици – аптеки кои имаат реализација на квота под 50% квотата им се намалува за 50%;
– за организациони единици – аптеки кои имаат реализација на квота од 50% до 60% квотата им се намалува за 40%;
– за организациони единици – аптеки кои имаат реализација на квота од 60% до 70% квотата им се намалува за 30%;
– за организациони единици – аптеки кои имаат реализација на квота од 70% до 80% квотата им се намалува за 20%;
– за организациони единици – аптеки кои имаат реализација на квота од 80% до 90% квотата им се намалува за 10%
– за организациони единици – аптеки кои имаат реализација на квота од 90% до 95% квотата не им се менува
– за организациони единици – аптеки имаат реализација над 95% квотата им се зголемува рамномерно врз основа на расположливите финансиски средства на Фондот, со исклучок на организационите единици – аптеки со помалку од 20% просечна месечна реализација на рецепти за лекови без доплата.

Дефинираната скала во став 2 на овој член, може да се зголемува или намалува подеднакво во зависност од расположливите средства во Буџетот на Фондот.

Фондот во текот на годината доколку оцени дека е потребно може да направи прераспределба на квотите врз основа на анализата и скалата дефинирана во став 2 на овој член.

Член 11

Определената месечна квота организационите единици – аптеки месечно можат да ја надминат најмногу до 5% во првите пет месеци од првото и второто шестомесечје од годината.

Порамнувањето на квотите на организационите единици – аптеки се врши двапати годишно и тоа:
– за периодот јануари – јуни, порамнување се врши со фактурата за месец јуни од тековната година, и
– за периодот јули – декември, порамнување се врши со фактурата за месец декември од тековната година.

По искористување на квотата во една организациона единица – аптека, истата по истекот на 20-от ден во месецот може да користи средства од преостанатата квота од друга организациона единица – аптека во рамки на вкупниот месечен износ на средства на здравствена установа – аптека (правно лице) во една подрачна служба.

Член 12

За организационите единици – аптеки кои поради настанати статусни промени (присоединување односно раздвојување или промена на седиште) немаат комплетна реализација на квотата за одреден месец за последните шест месеци за кои Фондот има податоци, по евидентирање на настанатата статусна промена, определувањето односно прераспределбата ќе се врши при наредната пресметка на квотите.

Член 13

За аптеките кои прв пат склучуваат договор со Фондот, месечниот износ на средства за издадени лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за примарна здравствена заштита нема да се намалува за период од една година од денот на склучувањето на договорот.

Надоместок за здравствени услуги

Член 14

За извршена здравствена услуга обезбедување на лекови на рецепт од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот за примарна здравствена заштита, Фондот плаќа надоместок.
Надоместок се пресметува како процент на реализираниот износ на квотата, според референтните цени на лековите односно фактурните цени на лековите без пресметан ДДВ. За лековите кои се издаваат на рецепт на товар на Фондот, а кои не влегуваат во квотите на организационите единици – аптеки согласно член 15 од овој правилник, надоместокот се утврдува во фиксен износ по реализиран рецепт. Висината на надоместокот од став 1 на овој член ја утврдува со одлука Управниот одбор на Фондот.
Плаќањето на надоместокот на здравствената установа се врши на начин и во рокови утврдени со договор склучен меѓу Фондот и здравствената установа.

Лекови кои не влегуваат во квотите на организационите единици – аптеки

Член 15

Скапите лекови од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот што се издаваат на рецепт во примарната здравствена заштита, се утврдуваат со одлука на Управниот одбор на Фондот. Износот на средства за издадени скапи лекови од Листата на лекови, не влегуваат во квотата на организационата единица – аптека.
Лековите од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот и кои може да ги пропишуваат лекарите во дежурната служба и се издаваат на рецепт во примарна здравствена заштита, се утврдуваат со одлука на Управниот одбор на Фондот. Износот на средства за издадени лекови кои може да ги пропишуваат лекарите од дежурната служба, не влегуваат во квотата на организационата единица – аптека

Преодни и завршни одредби

Член 16

Определувањето и прераспределбата на квотите на организационите единици – аптеки по 01.01.2019 година ќе се врши врз основа на одредбите од овој правилник, со исклучок на членот 7.

Член 17

Овој правилник влегува во сила со денот на објавувањето во „Службен весник на Република Македонија“, а ќе се објави по добивањето на согласност од министерот за здравство.

Со денот на влегување во сила на овој правилник, престанува да важи Правилникот за критериумите за склучување договори, утврдување на постапка за определување на месечниот износ на средства и начинот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита („Службен весник на Република Македонија“ 34/2014, 48/2015, 191/2015, 41/2016 и 157/2016).

Трнувајќи од содржината на оспорениот правилник кој е донесен врз основа на член 56 став 1 точка 3 од Законот за здравствено осигурување произлегува дека со него се уредуваат прашањата коишто се однесуваат на критериумите за склучување на договори, утврдување на постапката за определување на месечниот износ на средства и начинот на плаќање на здравствените установи кои вршат обезбедување на осигурените лица со лекови на рецепт од листата на лекови коишто паѓаат на товар на Фондот во примарната здравствена заштита, oдносно, определување на вкупните годишни средства наменети за утврдување на квоти по организациони единици – аптеки; критериуми за определување на буџет за лекови на рецепт од Листата на лекови коишто паѓаат на товар на Фондот во примарна здравствена заштита по подрачни служби на Фондот; определување на месечни износи на здравствени установи – аптеки и организациони единици аптеки во подрачните служби; определување на квоти по организациони единици – аптеки во подрачните служби; прераспределба на квоти по организациони единици – аптеки; надоместок за здравствени услуги и лекови кои не влегуваат во квотите на организационите единици – аптеки.

4. Согласно член 8 став 1 алинеја 6 од Уставот на Република Северна Македонија, покрај другите темелни вредности на уставниот поредок на Републиката е и слободата на пазарот и претприемништвото.

Според член 9 став 2 од Уставот, граѓаните пред Уставот и законите се еднакви.

Според член 34 од Уставот, „Граѓаните имаат право на социјална сигурност и социјално осигурување утврдени со закон и со колективен договор, а според член 35 став 1 од Уставот, Републиката се грижи за социјалната заштита и социјалната сигурност на граѓаните согласно со начелото на социјална праведност“.

Според член 39 од Уставот, „На секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита, а според ставот 2 на овој член граѓанинот има право и должност да го чува и унапредува сопственото здравје и здравјето на другите“.

Со членот 55 од Уставот, се гарантира слободата на пазарот и претприемништвото. Републиката обезбедува еднаква правна положба на сите субјекти на пазарот и презема мерки против монополската положба и монополското однесување на пазарот. Слободата на пазарот и претприемништвото можат да се ограничат со закон единствено заради одбраната на Републиката, зачувувањето на природата, животната средина или здравјето на луѓето.

Тргнувајќи од наведените уставни одредби, како и од карактерот на Република Македонија како социјална држава што има за цел воспоставување на социјална заштита и правда, Републиката обезбедува здравствена заштита што има основа во темелните вредности на уставниот поредок на Република Македонија , хуманизмот, социјалната правда и солидарност.

Притоа, Уставот утврдува право на социјално осигурување и го гарантира правото на здравствена заштита, а условите, начинот и обемот на правата се уредуваат со посебни закони.

5. Сo членот 1 од Законот за здравствената заштита („Службен весник на Република Македонија“ бр.43/2012, 145/2012, 87/2013, 164/2013, 39/2014, 43/2014, 132/2014, 188/2014, 10/2015, 61/2015, 154/2015, 192/2015, 17/2016 и 37/2016) се уредуваат прашањата коишто се однесуваат на системот и организацијата на здравствената заштита и вршењето на здравствената дејност, загарантираните права и утврдените потреби и интереси на државата во обезбедувањето на здравствената заштита, здравствените установи, вработувањето, правата и должностите, одговорноста, евалуацијата, престанокот на вработувањето, заштитата и одлучувањето за правата и обврските на здравствените работници и здравствените соработници, квалитетот и сигурноста во здравствената дејност, коморите и стручните здруженија, рекламирањето и огласувањето на здравствената дејност, вршењето на здравствена дејност во вонредни услови и надзорот над вршењето на здравствената дејност.

Според член 13 од Законот за здравствена заштита:

(1) Здравствената дејност се врши во мрежа на здравствени установи и надвор од мрежата на здравствени установи.
(2) Република Македонија е надлежна за остварувањето на здравствената заштита во мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствена дејност под услови утврдени со овој закон.
(3) Здравствената дејност во мрежата ја вршат јавни и приватни здравствени установи, кои вршат дејност врз основа на лиценца.
(4) Здравствената дејност надвор од мрежата ја вршат приватни здравствени установи под услови утврдени со овој закон и се финансира од здравствените услуги кои пациентите ги плаќаат со лични средства.

Во членот 15 од Законот, е утврдено значењето на одделни изрази кои се употребуваат во законот, па така:
6. „Договор со Фондот за здравствено осигурување на Македонија“ е договор меѓу Фондот за здравствено осигурување на Македонија и здравствената установа во мрежата, со кој тие се договараат за обемот и видот на здравствените услуги кои здравствената установа во мрежата ќе ги изврши во определен период, согласно со прописите од областа на задолжителното здравствено осигурување.

13. „Здравствена установа во мрежа“ се јавни здравствени установи и приватни здравствени установи кои вршат дејност врз основа на лиценца, а кои вршат здравствена дејност во мрежата на здравствени установи.
19. „Мрежа на здравствени установи“ е определување на потребниот број здравствени установи и видовите на здравствена дејност, односно специјалност кои се обезбедуваат во определени географски подрачја според местото на живеење на корисниците на здравствената заштита, кои треба да се обезбедат во согласност со потребите за здравствена заштита на населението на територијата на Република Македонија;
20. „Непрофитност на вршењето на здравствена дејност во мрежата“ значи целиот вишок на приходи над расходите здравствените установи во мрежата да го наменуваат за развој на здравствените услуги и здравствената дејност;
38. „Фармацевтска дејност“ е дел од здравствената дејност, која опфаќа непрекинато, континуирано снабдување со лекови и медицински помагала, нивна изработка, производство, дистрибуција и контрола, информирање, советување, консултирање и едуцирање на пациентите и здравствените работници за рационална и ефикасна употреба на лековите и медицинските помагала и следење на ефектите од употребата на лековите;

Во членот 17 од Законот е предвидено дека:

(1) Со мрежата на здравствени установи согласно со овој закон (во натамошниот текст: мрежа) се утврдуваат:
– видовите на здравствена дејност кои се обезбедуваат во определени географски подрачја според местото на живеење на корисниците на здравствената заштита,
– кадровските, просторните и сместувачките капацитети на болниците за вршење на одделен вид здравствена дејност, односно специјалност,
– видот и бројот на технички сложена дијагностичка опрема и
– просторниот распоред на вршењето на здравствената дејност, вклучувајќи определување на видот и обемот на здравствените услуги.

(2) Мрежата од ставот (1) на овој член се состои од мрежа на здравствени установи на:

– примарно ниво на здравствена заштита за вршење на дејностите од примарна здравствена заштита и фармацевтска дејност,
– секундарно ниво на здравствена заштита за вршење на специјалистичко- консултативна и болничка здравствена дејност и
– терцијарно ниво на здравствена заштита за вршење на најсложените здравствени услуги во специјалистичко-консултативната и болничката здравствена дејност кои не е можно или не е добро да се вршат на пониските нивоа на здравствената дејност.

(3) Мрежата од ставот (1) на овој член ја утврдува Владата врз основа на следниве критериуми:

– потребите на населението од здравствени услуги,
– бројот, возраста, полот, социјалната структура и здравствената состојба на жителите на подрачјето за кое се определува мрежата,
– обезбедување на рамномерна достапност на здравствените услуги, особено за амбулантски третман и итна медицинска помош,
– минималниот број на здравствени услуги по здравствени установи, кој е потребен за одржување на квалитетот и сигурноста на практичните вештини и искуства,
– обезбедувањето на централната улога на примарната здравствена заштита,
– поделбата на работата меѓу здравствената дејност на примарно, секундарно и терцијарно ниво на здравствена заштита,
– обезбедувањето на здравствени капацитети, согласно со обемот на правата од задолжителното здравствено осигурување и економската оправданост,
– технолошкиот и научниот развој во областа на здравствената дејност;
– степенот на урбанизираност на подрачјата, специфичностите на населеноста, сообраќајните поврзувања, миграциите на населението и достапноста до здравствените установи и
– посебните услови на демографски загрозените подрачја.
(4) Владата ги утврдува стандардите за обезбедување со капацитети во мрежата, во зависност од бројот на жители или групи на жители според полот и возраста по:
– одделен носител на здравствена дејност,
– болничка постела и за одделна специјалност и
– технички посложена единица, односно опрема.
(5) При утврдувањето на стандардите од ставот (4) на овој член Владата може да побара мислење од Фондот.

Оттука произлегува дека правото на здравствена заштита како дел од социјалното осигурување во поширока смисла се уредува со закон и дека законодавецот има право да создава нормативни претпоставки за остварување на уставно гарантираното право на граѓаните на здравствена заштита. Здравствената дејност е дејност од јавен интерес што се врши како јавна служба со која се обезбедува здравствена заштита, а која ги опфаќа мерките, активностите и постапките, коишто во согласност со медицината заснована на докази и со користењето здравствена технологија, користат за зачувување и унапредување на здравјето, за спречување, рано откривање и сузбивање на болести, повреди и други нарушувања на здравјето предизвикани од влијанието на работната и животната средина, за навремено и ефикасно лекување, како и за здравствена нега и рехабилитација.

6. Со Законот за здравствено осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр. 25/00, 34/00, 96/00, 50/01, 11/02, 31/03, 84/05, 37/06, 18/07, 36/07, 82/08, 98/08, 6/09, 67/09, 50/10, 156/10, 53/11, 26/12, 16/13, 91/13, 187/13, 43/14, 44/14, 97/14, 112/14, 113/14, 188/14, 20/15, 61/15, 98/15, 129/15, 150/15, 154/15, 192/15, 217/15, 27/16, 37/16, 120/16, 142/16 и 171/17), врз основа на чии одредби е донесен оспорениот правилник, е определено дека сo овој закон се уредува здравственото осигурување на граѓаните, правата и обврските од здравственото осигурување, како и начинот на спроведување на здравственото осигурување.

Согласно наведениот закон, здравственото осигурување се установува како задолжително и доброволно.

Задолжително здравствено осигурување се установува за сите граѓани на Република Македонија заради обезбедување на здравствени услуги и парични надоместоци врз начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефективно користење на средствата под услови утврдени со овој закон.

Доброволно здравствено осигурување се установува за обезбедување на здравствени услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување.

Задолжителното здравствено осигурување го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија (во натамошниот текст: Фонд).

Во членот 8 и 9 од Законот се утврдени основните здравствени услуги а) во примарната здравствена заштита, б) во специјалистичко-консултативната здравствена заштита, в) во болничка здравствена заштита, и г) обдукција на умрени по барање на здравствените установи. Наведените здравствени услуги кои подетално се наведени во Законот, осигуреното лице може да ги оствари на товар на Фондот за здравствено осигурување во здравствени установи коишто се во рамките на мрежата, а со кои Фондот како купувач на здравствените услуги има склучено договори. Меѓу здравствените услуги од примарната здравствена заштита се предвидени и лекови според листата на лекови што со општ акт ја утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност.

Основните здравствени услуги од ставот 1 на овој член Фондот ги обезбедува на осигурените лица во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствени установи, во која се врши здравствената дејност, согласно со прописите од областа на здравствената заштита, во висина на утврдени цени со општ акт на Фондот, на кој министерот за здравство дава согласност.

Фондот со општ акт поблиску ги определува начинот на остварувањето на правата на здравствени услуги, како и спроведување на здравствената заштита, на кој министерот за здравство дава согласност.

Во членот 54 од Законот за здравствено осигурување, утврдени се надлежностите на Фондот:

1) ги спроведува прописите и политиката на развојот и унапредувањето на здравствената заштита во врска со задолжителното здравствено осигурување;
2) со општи акти ги уредува прашањата за кои е овластен со овој закон;
3) планира и прибира средства од задолжителното здравствено осигурување;
4) обезбедува остварување на права од задолжителното здравствено осигурување на осигурените лица, се грижи за законито остварување на нивните права и им пружа стручна помош при остварувањата на нивните права и интереси;
5) ги плаќа здравствените услуги за осигурените лица на здравствените установи кои ги обезбедуваат здравствените услуги според бројот на осигурени лица (капитација) во примарна здравствена заштита, според утврдени цени на здравствените услуги во специјалистичко-консултативната здравствена заштита и здравствени услуги во болничка здравствена заштита:
– групирани по дијагностички сродни групи (ДСГ) методологија за акутна нега на хоспитализирани болни според утврдени дијагностички сродни групи ДСГ референтни цени и
– според утврдени цени на здравствени услуги во болничка здравствена заштита за дневна болница, хронично лежечки болни и медицинска рехабилитација и физикална терапија за лежечки болни.
6) ги плаќа надоместоците на плати и други парични надоместоци;
7) е избришана;
8) ги утврдува референтните цени на здравствените услуги, лековите, ортопедските и други помагала кои ги надоместува Фондот, на кои министерот за здравство дава согласност.;
9) договара обезбедување на здравствени услуги на осигурените лица со здравствените установи според нормативи и стандарди базирани врз усвоена медицинска доктрина и медицина базирана на докази за ефикасна и рационална здравствена заштита;
10) развива сопствен информативен систем со потребни податоци за задолжителното здравствено осигурување;
10-а) издава електронска картичка за здравствено осигурување и води евиденција за нејзиното издавање;
10-б) води и други евиденции од здравственото осигурување;
11) ги спроведува меѓународните договори во делот на задолжителното здравствено осигурување;
12) врши увид и контрола на договорениот обем и вид на обезбедени здравствени услуги на осигурените лица во здравствените установи, на документацијата поврзана со укажаните здравствени услуги и на спроведувањето на медицината базирана на докази;
13) презема мерки за ефикасно, ефективно и економично користење на средствата од задолжителното здравствено осигурување;
14) одлучува за правата од задолжителното здравствено осигурување во прв степен и
15) врши и други paбoти во врска со правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување.

Според член 56 став 1 точка 3 од Законот, Управниот одбор на Фондот ги донесува општите акти предвидени со овој закон кои се објавуваат во „Службен весник на Република Македонија“.

Во членот 63 од Законот е предвидено дека Фондот, врз основа на начелата на ефикасно, ефективно и економично користење на средствата ги покрива трошоците за:

1) здравствените услуги опфатени во основниот пакет на здравствените услуги што здравствените установи ги пружаат на осигурeнитe лица;
2) лекови, помошни медицински материјали кои служат за примена на лековите и санитетски материјал потребен за лекување, утврдени со општ акт;
3) протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и заботехнички средства, утврдени со општ акт;
4) парични надоместоци;
5) инвестициони вложувања за создавање и подобрување на условите за укажување на здравствени услуги на осигурените лица;
6) вршењето на функцијата на Фондот;
7) дел од мерките и активностите за спроведување на превентивните и други програми за лекување одредени болести, како и за хендикепираните лица, согласно со Законот за здравствена заштита и
8) други потреби за спроведување на задолжителното здравствено осигурување.

Според член 63-г од Законот е предвидено дека:

Утврдувањето на вкупниот износ на средства за лекови, ортопедски и други помагала кои се на товар на средствата на Фондот, се следи преку интегриран систем на следење на потрошувачката до висина на вкупно обезбедените средства во буџетот на Фондот.

Според член 68-а од Законот, Фондот е купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица.

Во зависност од потребите за здравствените услуги и утврдените средства за таа намена во буџетот на Фондот, Фондот купува здравствени услуги за што склучува и раскинува договори со здравствените установи.

Во членот 69 од Законот е предвидено дека Фондот со општ акт, утврдува критериуми за склучување на договори со здравствените установи за купување на основните здравствени услуги од овој закон, начинот на склучувањето на договорите и за начинот на плаќањето на здравствените услуги според:

– бројот на осигурените лица во примарната здравствена заштита;
– цени на завршени здравствени услуги во специјалистичко- консултативна здравствена заштита,
– цени на здравствени услуги групирани во ДСГ во болничка здравствена заштита за акутно хоспитализирани болни,
– договорени цени за здравствени услуги кои не се вршат во јавните здравствени установи од болничката здравствена заштита;
– утврдени цени на здравствени услуги во болничката здравствена заштита за дневна болница, хронично лежечки болни и медицинска рехабилитација и физикална терапија за лежечки болни;
– програмите за одделни видови здравствена заштита, односно услуги и
– утврдените средства во Буџетот на Фондот по намени,
– други критериуми.

Во членот 70 од Законот е предвидено дека:

За извршување на здравствените услуги, Фондот како купувач на здравствени услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи согласно со лиценцата за вршење на здравствената дејност во мрежата на здравствени установи.

Во договорите од ставот 1 на овој член се уредува видот, обемот, квалитетот и роковите за остварување на здравствената заштита, односно здравствените услуги според медицина базирана на докази, начинот на пресметувањето и плаќањето на здравствените услуги, причините и условите под кои може да се раскине договорот и договорната казна.

Договорите од ставот 1 на овој член се склучуваат во писмена форма, а може да се склучуваат и во електронска форма при што се користи електронски потпис со валиден дигитален сертификат од електронската картичка за здравствено осигурување.
Договорите од ставот 1 на овој член се склучуваат за период од една или повеќе години, за целиот период на важење на лиценцата за вршење на здравствената дејност во мрежата на здравствени установи согласно со прописите од областа на здравствената заштита.

Здравствената установа е должна да укажува здравствени услуги во рамките на договорот од ставот 3 на овој член и на видно место да истакне кои услуги ги обезбедува преку договорот на товар на средствата на Фондот.

Здравствените услуги на осигурените лица кои се извршени спротивно на ставот 1 на овој член, не паѓаат на товар на средствата на Фондот.

Тргнувајќи од анализата на Законот за здравствена заштита и здравствено осигурување произлегува дека Фондот е овластен со општ акт да ги утврди критериумите за склучување на договори со здравствени установи. Притоа Законот ги определил можните начини на плаќање на здравствените услуги, а Фондот на таа основа е овластен со Законот да ги разработи и операционализира законските одредби заради нивно извршување. Со членот 69 од Законот, се дава законска рамка и глобално се определуваат можните начини (критериуми) за склучување на договори со здравствените установи, врз основа на кои Фондот има овластување со подзаконски акт да ги доуреди предметните прашања.

Со членот 56 од Законот, како што е наведено, е утврден делокругот на работата на Управниот одбор на Фондот, во рамки на кој спаѓа и носењето на општите акти.

Тргнувајќи од наведените уставни одредби како и одредбите од наведените закони, посебно содржината на оспорениот правилник и оспорените членови, Судот оцени дека не може да се постави прашањето за согласноста на оспорениот правилник во целина и оспорениoт член со уставните и законските одредби на кои се повикува подносителот на иницијативата. Ова од причини што во конкретниов случај станува збор за разработка на правата на граѓаните определени во Законот за здравственото осигурување, како и уредување на начинот и постапката на остварувањето на законските права, од каде произлегува дека целината на правилникот е во функција на остварувањето на Законот и како таков не излегува надвор од законските рамки. Тоа произлегува и од членот 9 од Законот во кој таксативно се наведени правата коишто ги остваруваат осигурениците и тоа правата од основниот пакет на здравствени услуги на сите нивоа на здравствена заштита: на примарно ниво, на ниво на специјалистичко консултативна и болничка здравствена заштита.

Имено во член 9 а) став 8 од Законот за здравствено осигурување покрај другите права граѓаните имаат право на лекови според Листата на лекови што со општ акт ги утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност што во конкретнив случај е уредено со оспорениот правилник во целина.

Со оглед на наведеното, Судот оцени дека со оспорениот Правилник во целина, и член 6 став 4 алинеја 2 се врши разработка на правата на граѓаните определени во Законот за здравственото осигурување, како и уредување на начинот и постапката на остварувањето на законските права, односно, со оспорената одредба од Правилникот во суштина Управниот одбор на Фондот за здравствено осигурување ги утврдил критериумите за склучување на договори за определување на месечниот износ на средства и месечната квота на лекови на рецепт од листата на лекови коишто паѓаат на товар на Фондот.

Ова дотолку повеќе што договорот помеѓу Фондот и одредена здравствена установа е доброволен договорен однос помеѓу Фондот како купувач на услугите од една страна и здравствената установа, како продавач на услугите, од друга страна. Станува збор за чист облигационо-правен однос (договорен однос) од кој произлегуваат одредени права и обврски за двете страни – Фондот за здравствено осигурување (како купувач) и одредена здравствена установа аптека (како продавач на здравствени услуги). Во оваа смисла тврдењето во иницијативата дека одредени приватни здравствени аптеки со повеќе организациони единици биле доведени во нееднаква правна положба во однос на другите аптеки кои имаат само една аптека не се основани од причина што Фондот врз основа на договорот склучен со секоја аптека врши распределба на лековите од позитивната листа во одредена квота, а врз основа на расположивите максимални месечни износи, односно средства со кои располага.

Во однос на наводите од иницијативата, во која подносителот се повикува на одделни одредби од Законот за спречување и заштита од дискриминација, Законот за заштита на правата на пациентите, Законот за лековите и медицинските помагала и Законот за општата управна постапка кои беа земени во предвид при обработка на рефератот,Судот оцени дека истите не се од значење за прашањето што се покренува со иницијативата.

7.Врз основа на наведеното, Судот одлучи како во точката 1 од ова решение.

8. Ова решение Судот го донесе со мнозинство гласови во состав од претседателот на Судот, Никола Ивановски и судиите: Насер Ајдари, Елена Гошева, Јован Јосифовски, д-р Осман Кадриу, д-р Дарко Костадиновски, Вангелина Маркудова, Сали Мурати и Владимир Стојаноски.

У.бр.137/2018
18 септември 2019 година
Скопје

ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Северна Македонија
Никола Ивановски