У.бр.197/2010

2. Стамен Филипов од Скопје до Уставниот суд на Република Македонија поднесе иницијатива за поведување постапка за оценување на уставноста на актот означен во точката 1 на ова решение.

Според наводите во иницијативата оспорената законска одредба била иста или многу слична како и членот 1 од Законот за изменување и дополнување на Законот за здравственото осигурување(„Службен весник на Република Македонија“ 84/2005, според кој во членот 9 по ставот 1 се додаваат два нови става 2 и 3 кои гласат: “Oсновните здравствени услуги Фондот гo обезбедува на осигурениците во здравствените установи со кои склучил договор.(став 1) Ако осигуреникот користи основни здравствени услуги од ставот 1 на овој член во здравствената установа со која Фондот нема склучено договор трошоците ги плаќа осигуреникот (став 2) “

Понатаму во иницијативата е наведено дека овој член од наведениот Закон, Уставниот суд на Република Македонија со Одлука У.број 45/2006 од 11 јули 2007 година го укина, бидејќи не бил во согласност со Уставот.

Исто така, со Одлука У.број 185/2009 од 27 јануари 2010 година на Уставниот суд на Република Македонија, укинат е член 10 став 1 точка 8 во делот: „или извршена здравствена услуга во здравствена установа каде што Фондот не обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар„ од Законот за здравственото осигурување. Во врска со тоа била и Одлуката на Уставниот суд У.број 85/2009 од 02.12.2009 година, со која е укинат член 5 став 3 и член 6 од Правилникот за начинот на плаќањето на лабораториските испитувања во специјалситичко-консултативна здравствена заштита по упат на избран лекар. Според ставот 3 на член 5 од Правилникот, „Плаќањето на надоместокот за обезбедување на лабораториски испитувања од член 2 на овој Правилник, се врши за лабораториски испитувања извршени по склучувањето на договорот од став 1 на овој член и на договорот од член 6 на овој Правилник.“ Додека, во членот 6 од Правилникот, беше предвидено дека за остварување на правото на лабораториски испитувања на осигурените лица, здравствената установа на избраниот лекар склучува договор со здравствена установа која врши лабораториски испитува и тоа за сите осигурени лица кои го избрале избраниот лекар.

Според наводите во иницијативата при нормирањето на оспорената законска одредба очигледно било дека законодавецот не го почитувал Уставот и наведените три Одлуки на Уставниот суд, иако тие биле конечни и извршни (член 112 став 3 од Уставот). При тоа, не ја почитувал фундаменталната содржина на здравственото осигурување дека тоа претставувало заштита на здравјето, односно обезбедување на здравствените услуги на осигурените лица. Тоа од причина, што остварувањето на основниот пакет на здравствени услуги кои паѓаат на товар на Фондот, осигуреникот може да ги остварува во секоја здравствена установа без оглед на фактот дали Фондот има склучено договор или не (Одлука на Уставниот суд на Република Македонија, У.број 45/2006 од 11 јули 2007 година) бидејќи осигуреникот не е учесник во настанатиот однос меѓу Фондот и здравствената установа и уште помалку може да сноси последици кога до склучување на договорот нема да дојде.

Според тоа, со оспорената законска одредба се повредува член 8 став 1 алинеите 3 и 8, член 9, член 34, член 35 став 1, член 39, член 51 и член 112 став 3 од Уставот на Република Македонија.

Врз основа на изнесеното, му предлага на Уставниот суд да поведе постапка за оценување на уставноста на член 70 став 6 од Законот за здравственото осигурување и истиот да се поништи.

Воедно, предлага Уставниот суд да донесе и решение за времена мерка за запирање од извршување на поединечните акти и дејствија донесени, односно преземени врз основа на оспорената законска одредба, бидејќи со нејзиното извршување би можеле да настанат тешко отстранливи последици.

3. Судот на седницата утврди дека врз основа на член 70 став 1 од Законот се определува дека „за извршување на здравствените услуги Фондот како купувач на здравствените услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи“.

Во став 2 од истиот член на Законот се пропишува дека „во постапката на договарање за склучување на договор со здравствените установи од областа на болничката здравствена заштита учествуваат и претставници од Министерството за здравство“.

Во член 70 став 3 од Законот се предвидува дека „до утврдување на мрежата на здравствени установи, Фондот склучува договори со приватните здравствени установи, за оние здравствени услуги од болничката здравствена заштита, утврдени од страна на министерот за здравство, за кои не може да се обезбеди укажување на здравствените услуги во јавните здравствени установи“.

Според став 4 од истиот член на Законот, „исплатата на обврските по договорите од ставот 3 на овој член за тековната година, ќе се врши од буџетот за тековната година, а исплатата на обврските за наредната година ќе се врши од буџетот за наредната година“.

Во став 5 од наведениот член на Законот се определува дека „договорите од ставот 1 на овој член, се склучуват за период од 12 месеци од 1 јануари до 31 декември за тековната година, а доколку има нереализирани средства може да се склучат и за пократок временски период заклучно со 31 декември во наредната година“.

Според оспорениот член 70 став 6 од Законот, „здравствените услуги на осигурените лица кои се извршени спротивно на ставот 1 на овој член, не паѓаат на товар на средствата на Фондот“.

4.Според член 8 став 1 алинеи 3 и 8 од Уставот, владеењето на правото и хуманизмот, социјалната правда и солидарноста се темелни вредности на уставниот поредок на Република Македонија.

Според членот 9 од Уставот, граѓаните на Република Македонија се еднакви во слободите и правата независно од полот, расата, бојата на кожата националното и социјалното потекло, политичко и верското уверување, имотната и општествената положба. Граѓаните пред Уставот и законите се еднакви.

Согласно член 34 од Уставот, граѓаните имаат право на социјална сигурност и социјално осигурување утврдени со закон и со колективен договор.

Според член 35 став 1 од Уставот, Републиката се грижи за социјалната заштита и социјалната сигурност на граѓаните согласно со начелото на социјална праведност.

Според член 39 од Уставот, на секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита, а според ставот 2 на овој член граѓанинот има право и должност да го чува и унапредува сопственото здравје и здравјето на другите.

Тргнувајќи од уставните одредби на членовите 34, 35 и 39 од Уставот, како и од карактерот на Република Македонија како социјална држава што има за цел воспоставување на социјална заштита и правда, Републиката обезбедува здравствена заштита што има основа и во темелните вредности на уставниот поредок на Република Македонија – хуманизмот, социјалната правда и солидарноста. Притоа, Уставот само утврдил право на социјално осигурување и го гарантирал правото на здравствена заштита, а условите, начинот и обемот на правата препуштил да се уредат со закон.

Со Законот за здравствената заштита („Службен весник на Република Македонија“ бр.43/2012 и 145/2012), кој влезе во сила на 6 април 2012 година (а измените и дополнувањата на 27 ноември 2012 година), се воспоставува следниот систем и организација на здравствената заштита:

Согласно член 3 од овој закон „секој има право на здравствена заштита и обврска да се грижи и да го чува и унапредува своето здравје во согласност со овој и друг закон“ (став 1); „никој не смее да го загрозува здравјето на другите“ (став 2).

Според член 13 став 1 од Законот „здравствената дејност се врши во мрежа на здравствени установи и надвор од мрежата на здравствени установи.“

Во член 17 став 3 од Законот се определува дека мрежата на здравствени установи ја утврдува Владата на Република Македонија (врз основа на десет законски предвидени критериуми – здравствените потреби на населението; бројот, возраста, полот, … на жителите на определено подрачје; рамномерна достапност на здравствените услуги; …при што Законот пропишува дека мрежата се состои од здравствени установи на примарно, секундарно и терцијарно ниво (став 2).

Според член 25 став 1, „средствата за вршење на здравствената дејност во мрежата се обезбедуваат од: Буџетот на Република Македонија; Фондот за здравствено осигурување на Македонија; учество со лични средства на осигурените лица согласно со прописите од областа на задолжителното здравствено осигурување и здравствени услуги кои пациентите ги плаќаат со лични средства под услови утврдени со закон“ (при што средствата обезбедени од Фондот и од учеството на осигурените лица се користат за остварување на правата на осигурените лица од задолжителното здравствено осигурување-став 3).

Во членовите 29, 30, 34 и 37 од Законот, таксативно се набројуваат здравствените дејности кои се вршат само во здравствените установи кои влегуваат во мрежата на здравствените установи.

Согласно член 316 од Законот, кој е сместен во преодни одредби од Законот, се определува дека мрежата на здравствените установи ја сочинуваат: постојните здравствени установи кои имаат склучено договор со Фондот пред влегувањето во сила на овој закон (став 2); новооснованите приватни здравствени установи во примарната здравствена заштита во кои работат избрани лекари (став 3); постојните приватни здравствени установи, основани врз основа на закуп на простор и опрема во дел од јавните здравствени установи, кои се во мирување поради избор или именување на носителот на дејноста на јавна функција (став 4); и јавни и приватни здравствени установи кои ќе добијат лиценца за вршење на здравствена дејност по влегувањето во сила на овој закон (став 5).

Со Уредбата за мрежата на здравствни установи, донесена од Владата на Република Македонија на 12 јуни 2012 година врз основа на член 17 од Законот за здравствената заштита (Уредбата е објавена во „Службен весник на Република Македонија“ бр.81/2012), се прикажуваат, во посебна табела дадена во прилог и како составен дел од Уредбата, сите здравствени установи кои согласно на член 316 од Законот продолжуваат да работат во мрежата на здравствените установи.

Според тоа, од изнесените законски одредби произлегува дека системот на здравствената заштита го сочинуваат две групи на здравствени установи (член 13 став 1 од Законот): едни, кои се влезени во мрежата на здравствените установи, а определени се во член 316 од Законот и кои се набројани во Уредбата на Владата на Република Македонија донесена врз основа на законско овластување (член 17 од Законот), како и кои вршат со Законот таксативно наведени здравствени дејности на примарно, секундарно и терцијарно ниво (членовите 29, 30, 34 и 37 од Законот) и кои извршени здравствени услуги се плаќаат од средства прецизно наведени во Законот (член 25 од Законот); другата група на здравствени установи ја сочинуваат здравствени установи кои се надвор од мрежата востановена со членот 316 од Законот и наброени во Уредбата, кои не ги вршат здравствените дејности на здравствените установи во мрежата (член 46 став 1 од Законот), туку други дејности наведени во Законот (член 26 став 1 од Законот) и кои стекнуваат средства за извршените здравствени услуги директно од пациентите (член 46 став 2 од Законот).

Здравственото осигурување, како еден сегмент на системот на социјалното осигурување, е уредено со Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008, 6/2009, 50/2010, 53/2011, 26/2012 и 16/2013) и во истиот, покрај другото, е определен кругот на правата од здравственото осигурување, односно основните здравствени услуги кои осигуреното лице може да ги оствари на товар на средствата на Фондот за здравствено осигурување. Имено, здравственото осигурување на граѓаните со Законот е уредено преку востановување на задолжително и доброволно здравствено осигурување.

При таков систем и организација на здравствената заштита воспоставен со Законот за здравствената заштита и Законот за здравственото осигурување го определува следното:

– според член 2, „здравственото осигурување се установува како задолжително и доброволно“ (став 1); „задолжително здравствено осигурување се установува за сите граѓани на Република Македонија заради обезбедување на здравствени услуги и парични надоместоци врз начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефикасно користење на средствата под услови утврдени со овој закон“ (став 2);

-според член 3 став 1, „задолжителното здравствено осигурување го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија.“

-во член 8 од Законот се определува дека задолжителното здравствено осигурување на осигурените лица им обезбедува право на основни здравствени услуги кои се наведени во член 9 став 1 од Законот;

-во член 9 од Законот, освен што во ставот 1 се наведуваат основните здравствени услуги кои се обезбедуваат со средствата од задолжителното здравствено осигурување, во ставот 2 се наведува дека „основните здравствени услуги од ставот 1 на овој член Фондот ги обезбедува на осигурените лица во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствени установи во која се врши здравствената дејност, согласно со прописите од областа на здравствената заштита, во висина на утврдените цени со општ акт на Фондот, на кој министерот за здравство дава согласност.“

-според член 9 став 4, „Фондот со општ акт поблиску го определува начинот на остварувањето на правата на здравствени услуги, како и спроведување на здравствената заштита, на кој министерот за здравство дава согласност.“

-според член 10, „со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени здравствените услуги извршени во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствените установи, во која се врши здравствената дејност,“ како и набројаните дваесет и една друга здравствена услуга;

-според член 10 точка 8, со задолжителното здравствено осигурување не се опфатени ниту „извршени здравствени услуги во здравствени установи каде што Фондот не го обезбедил вршењето на такви здравствени услуги“;

-според член 53 став 1, „се основа Фондот за здравствено осигурување на Македонија за спроведување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување.“

-според член 68-а, „Фондот е купувач на здравствените услуги во интерес на осигурените лица“ (став 1); „Во зависност од потребите за здравствените услуги и утврдените средства за таа намена во буџетот на Фондот, Фондот купува здравствени услуги за што склучува и раскинува договори со здравствените установи“ (став 2);

-според член 70 став 1, „за извршување на здравствените услуги Фондот како купувач на здравствени услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи.“

Согласно оспорениот член 70 став 6 од Законот, „здравствените услуги на осигурените лица кои се извршени спротивно на ставот 1 на овој член, не паѓаат на товар на средствата на Фондот“.

Според тоа, Законот за здравственото осигурување востановува два вида на здравствено осигирување: задолжително, кое им припаѓа на сите граѓани на Република Македонија под услови утврдени со закон (член 2 ставовите 1 и 2), кое го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија (член 3 од Законот) основан од законодавецот (член 53 од Законот) и Фондот со општ акт поблиску го определува начинот на остварувањето на правата на здравствени услуги (член 9 став 4 од Законот) и купува здравствени услуги во интерес на осигурените лица, за што склучува и раскинува договори со здравствените установи (член 68-а ставовите 1 и 2 и член 70 став 1 од Законот), со тоа што задолжителното здравствено осигурување ги опфаќа со Законот таксативно наброените здравствени услуги (член 8 и член 9 став 1 од Законот) и кои здравствени услуги се остваруваат во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствените установи (член 9 став 2, член 10 и член 10 точка 8 од Законот); доброволното здравствено осигурување (член 2 став 1 од Законот), пак, се спроведува според поинакви правни правила од претходно наведените.

Со предвидување на две групи на здравствени установи во и вон мрежата на здравствени установи, кои го сочинуваат системот и организацијата на здравствената заштита пропишан со Законот за здравствената заштита, како и при предвидување на два вида на здравствено осигурување, задолжително и доброволно, што се воспоставува со Законот за здравственото осигурување, законодавецот, определува задолжителното здравствено осигурување да се остварува само во здравствените установи утврдени со мрежата на здравствените установи, која мрежа е определена со член 316 од Законот за здравствената заштита и утврдена со Уредба од Владата на Република Македонија. Тоа го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија, основан од законодавецот, така што со општ акт поблиску го определува начинот на остварувањето на правата на здравствени услуги, купува здравствени услуги во интерес на осигурените лица и за тоа склучува и раскинува договори со здравствените установи утврдени со мрежата на здравствените установи.

Тргнувајќи од наведените уставни одредби како и од анализата на Законот за здравственото осигурување произлегува дека за секој граѓанин на Република Македонија во случаите и под услови утврдени со наведениот закон му се обезбедува остварување на уставно утврденото право на социјална сигурност, односно здравствено осигурување како и правото на здравствена заштита како израз на социјалниот карактер на Република Македонија.

Видот и обемот на основните здравствени услуги што произлегуваат од задолжителното здравствено осигурување се утврдени во членот 9 од Законот со таксативно набројување на здравствените услуги во примарната здравствена заштита, во специјалистичко-консултативната здравствена заштита и во болничка здравствена заштита, кои ги надоместува Фондот во висина на цени утврдени со Ценовникот за здравствени услуги во Република Македонија.

Во членот 10, пак, од Законот, законодавецот исто така таксативно ги утврдил здравствените услуги кои не спаѓаат во основниот пакет на задолжително здравствено осигурување и за кои Фондот не обезбедува средства, поради што трошоците за тие услуги паѓаат на товар на осигуреникот.

Имајќи ја предвид содржината на оспорениот дел на член 70 ставови 1 и 6 од Законот, за извршување на здравствените услуги Фондот како купувач на здравствените услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи и тоа дека здравствените услуги на осигурените лица кои се извршени спротивно на ставот 1 на овој член, не паѓаат на товар на средствата на Фондот, Судот утврди дека фактот што Фондот нема склучено договор со одредени здравствени установи за давање на одредени услуги од член 9 овој закон, не влијае и не го доведува во прашање остварувањето на основниот пакет на здравствени услуги, односно за тие услуги осигуреникот сам да ги сноси трошоците.

Во врска со ова прашање Уставниот суд на Република Македонија веќе еднаш расправал и оценил дека остварувањето на основниот пакет на здравствени услуги кои паѓаат на товар на Фондот, осигуреникот може да ги остварува во секоја здравствена установа без оглед на фактот дали Фондот има склучено договор или не (У.бр.45/2006).

По донесување на Одлуката на Уставниот суд, во одреден период осигурениците кои користеле услуги од основниот пакет на здравствени услуги во здравствени установи без оглед на тоа дали со тие здравствени установи Фондот има склучено договор, ги плаќале трошоците на тие установи во целост, а потоа од Фондот барале, што им било одобрувано враќање на средствата во висина кои Фондот ги признава за таквата услуга. Исто така, по оспорен дел на член 10 став 1 точка 8 од овој закон, Уставниот суд на Репубика Македонија со Решение У.бр.25/2009 од 10 јуни 2009 година, не повел постапка за оспорениот дел, со решение се произнесол во смисла на тоа дека целта на дополнувањето на Законот била да се прецизираат здравствените услуги кои не биле опфатени со задолжителното здравствено осигурување во делот на специјалистичко-консултативната и болничка заштита.

Понатаму, врз основа на уставната определба од членот 34 од Уставот со закон и колективен договор да се уредат правата на граѓаните од оваа сфера, со Законот за здравственото осигурување е пропишан системот на здравственото осигурување како дел од социјалното осигурување, кој треба да обезбеди функционирање на примањата и давањата на здравствените услуги во рамки на здравствената заштита на осигурениците. Заради обезбедување на средства за функционирањето на овој систем, со членот 36 од Законот е определено учеството на осигуреното лице со лични средства во цената на здравствените услуги и на лековите, кое пак учество е приход на Фондот.

Судот оцени дека ваквите законски одредби не се неуставни со оглед дека Уставот со членовите 34, 35 и 39 ги гарантира социјалната заштита и социјалното осигурување, па и здравствената заштита и здравственото осигурување, но, неопределувајќи го нивниот обем, Уставот оставил тоа да се уреди со закон. На граѓаните, пак, при постоење на изнесениот систем и организација на здравствената заштита и здравственото осигурување, им е дадена можност да изберат дали здравствената заштита ќе ја остварат, во здравствена установа влезена во мрежата на здравствени установи, која е составена од приватни (меѓу кои се и конкретни посебно афирмирани здравствени установи) и јавни здравствени установи (меѓу кои се и клиничките болници), при што бројот на овие здравствени установи е огромен (над 4.000), со што здравствената заштита граѓаните ќе ја остварат од нивниот придонес за здравствено осигурување, или ќе изберат здравствената заштита да ја остварат во здравствени установи кои се надвор од мрежата на здравствените установи, при што ќе изберат со лични средства да ја платат пружената здравствена услуга. Според тоа, граѓаните имаат избор (квалитативен и квантитативен) и ставени се во еднаква правна положба во однос на основните здравствени услуги од задолжителното здравствено осигурување, а граѓанинот кој сака здравствена услуга од задолжителното здравствено осигурување надвор од мрежата на здравствените установи, исто така, има избор таа здравствена услуга да ја оствари во, според него, соодветна здравствена установа и за чија здравствена услуга знае дека самиот ја плаќа иако е здравствено осигуран а тоа значи дека нееднаквоста би била последица на таквиот избор на граѓанинот-осигуреник.

Оттука, Судот утврди дека предвидувањето во оспорениот член 70 став 6 од Законот, „здравствените услуги на осигурените лица кои се извршени спротивно на ставот 1 на овој член, не паѓаат на товар на средствата на Фондот“, осигуреното лице да може да ги оствари здравствените услуги само во здравствени установи со кои Фондот склучил договор, значи определување на начинот на остварувањето на правата на здравствена заштита, за што Фондот, формално гледано, има законско овластување во член 9 став 4 од Законот за здравственото осигурување, и за што Фондот, содржински гледано, има директно законско овластување во член 68-а став 2 и член 70 став 1 од Законот за здравственото осигурување како и индиректно законско овластување во член 9 став 2 и член 10 од наведениот закон.

Имајќи го предвид наведеното, произлегува дека оспорената одредба на членот 70 став 6 од Законот за здравственото осигурување е во согласност со членот 8 став 1 алинеја 3 и 8, членот 9, членот 35 став 1 и членот 39 од Уставот.

5. Тргнувајќи од наведеното, Судот одлучи како во точката 1 од ова решение.

6. Ова решение Судот го донесе со мнозинство на гласови, во состав од претседателот на Судот, Елена Гошева и судиите: д-р Наташа Габер-Дамјановска, Исмаил Дарлишта, Никола Ивановски, Јован Јосифовски, Сали Мурaти, Бранко Наумоски, д-р Гзиме Старова и Владимир Стојаноски.

У.бр.197/2010
13 ноември 2013 година
Скопје

ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Македонија
Елена Гошева