85/2009-0-1

У.бр.85/2009-1

Уставниот суд на Република Македонија, врз основа на членовите 110 и 112 од Уставот на Република Македонија и член 71 од Деловникот на Уставниот суд на Република Македонија (“Службен весник на Република Македонија” бр.70/1992) на седницата одржана на 2 декември 2009 година, донесе

О Д Л У К А

1. СЕ УКИНУВААТ член 5 став 3 и член 6 од Правилникот за начинот на плаќањето на лабораториските испитувања во специјалистичко – консултативна здравствена заштита по упат на избран лекар („Службен весник на Република Македонија“ бр.10/2002, 17/2002-исправка, 137/2006, 41/2007, 62/2007, 86/2007 и 37/2008).

2. Оваа одлука произведува правно дејство од денот на објавувањето во „Службен весник на Република Македонија“.

3. Уставниот суд на Република Македонија по повод поднесена иницијатива на Фани Михајловска, адвокат од Скопје, со Решение У.бр.85/2009 од 23 септември 2009 година поведе постапка за оценување на уставноста и законитоста на одредбите од актот означен во точка 1 од оваа одлука, затоа што основано се постави прашањето за нивната согласност со Уставот и Законот за здравственото осигурување.

4. Судот на седницата утврди дека според член 5 став 1 од Правилникот здравствената установа која врши лабораториски испитувања, склучува договор со Фондот за здравствено осигурување на Македонија за плаќање на услугите за обезбедените лабораториски испитувања на осигурените лица.

Според став 2 на членот од Правилникот со договорот од став 1 на овој член се регулираат:

– видот на лабораториските испитувања,
– бројот на осигурените лица и структурата на возрасните групи што го избрале избраниот лекар,
– начинот на упатување,
– начин и време на вршење на лабораториските испитувања,
– и други меѓусебни обврски на договорните страни.

Согласно став 3 на овој член од Правилникот, плаќањето на надоместокот за обебедување на лабораториски испитувања од член 2 на овој правилник на Фондот, се врши за лабораториските испитувања извршени по склучувањето на договорот од став 1 на овој член и на договорот од член 6 на овој правилник.

Во членот 6 од Правилникот е предвидено дека за остварување на правото на лабораториски испитувања на осигурените лица, здравствената установа на избраниот лекар склучува договор со здравствена установа која врши лабораториски испитувања и тоа за сите осигурени лица кои го избрале избраниот лекар.

5. Според член 8 став 1 алинеи 3 и 8 од Уставот, владеењето на правото и хуманизмот, социјалната правда и солидарноста се темелни вредности на уставниот поредок на Република Македонија.

Според членот 9 од Уставот, граѓаните на Република Македонија се еднакви во слободите и правата независно од полот, расата, бојата на кожата националното и социјалното потекло, политичкото и верското уверување, имотната и општествената положба. Граѓаните пред Уставот и законите се еднакви.

Согласно член 34 од Уставот, граѓаните имаат право на социјална сигурност и социјално осигурување утврдени со закон и со колективен договор.

Според член 35 став 1 од Уставот, Републиката се грижи за социјалната заштита и социјалната сигурност на граѓаните согласно со начелото на социјална праведност.

Според член 39 од Уставот, на секој граѓанин му се гарантира правото на здравствена заштита, а според ставот 2 на овој член граѓанинот има право и должност да го чува и унапредува сопственото здравје и здравјето на другите.

Тргнувајќи од уставните одредби на членовите 34, 35 и 39 од Уставот, како и од карактерот на Република Македонија како социјална држава што има за цел воспоставување на социјална заштита и правда, Републиката обезбедува здравствена заштита што има основа и во темелните вредности на уставниот поредок на Република Македонија – хуманизмот, социјалната правда и солидарноста. Притоа, Уставот само утврдил право на социјално осигурување и го гарантирал правото на здравствена заштита, а условите, начинот и обемот на правата препуштил да се уредат со закон.

Здравственото осигурување, како еден сегмент на системот на социјалното осигурување е уреден со Законот за здравственото осигурување („Службен весник на Република Македонија“ бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007, 36/2007, 82/2008, 98/2008 и 6/2009) и во истиот, покрај другото, е определен кругот на правата од здравственото осигурување, односно основните здравствени услуги кои осигуреното лице може да ги оствари на товар на средствата на здравственото осигурување. Имено, здравственото осигурување на граѓаните со Законот е уредено преку установување на задолжително и доброволно здравствено осигурување.

Задолжителното здравствено осигурување се воустановува, според членот 2 од Законот, за сите граѓани на Република Македонија заради обезбедување на здравствени услуги и парични надоместоци врз начелата на сеопфатност, солидарност, еднаквост и ефективно користење на средствата под услови утврдени со овој закон, а доброволното здравствено осигурување се установува за обезбедување на здравствени услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување.

Во членот 3 од овој закон е определено дека задолжителното здравствено осигурување го спроведува Фондот за здравствено осигурување на Македонија, додека пак доброволното здравствено осигурување можат да го спроведуваат друштва за осигурување основани според прописите за осигурување.

Според член 4 од Законот, осигурени лица, во смисла на овој закон, се осигурениците и членовите на нивното семејство.

Согласно член 8 од Законот, со задолжително здравствено осигурување на осигурените лица им се обезбедува право на основни здравствени услуги под услови утврдени со овој закон, во случај на: 1) болест и повреда надвор од работа и 2) повреда на работа и професионално заболување.

Основните здравствени услуги пак, според член 9 став 1 се:
а) во примарната здравствена заштита:
1) здравствени услуги заради утврдување, следење и проверување на здравствената состојба;
2) преземање на стручно медицински мерки и постапки за унапредување на здравствената состојба, спречување, сузбивање и рано откривање на болестите и други нарушувања на здравјето;
3) укажување на итна медицинска помош, вклучувајќи и превоз со санитетско возило кога е тоа неопходно;
4) лекување во ординација,односно во домот на корисникот;
5) здравствена заштита во врска со бременост и породување;
6) спроведување на превентивни, терапевтски и рехабилитациони мерки;
7) превенција, лекување и санирање на болестите на устата и забите и
8) лекови според листата на лекови што со општ акт ја утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност;

б) во специјалистичко-консултативната здравствена заштита:
1) испитување и утврдување на заболувањата, повредите и здравствената состојба;
2) спроведување на специјализирани дијагностички, терапевтски и рехабилитациони постапки и
3) протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и забнотехнички средства според индикации утврдени со општ акт на Фондот на кој министерот за здравство дава согласност;

в) во болничката (краткотрајна и долготрајна) здравствена заштита:
1) испитување и утврдување на здравствената состојба, лекување, рехабилитација, нега, сместување и исхрана во болнички услови;
2) лекови според листата на лекови што со општ акт ја утврдува Фондот на кој министерот за здравство дава согласност, како и помошни материјали кои служат за примена на лековите и санитетските и друг материјал потребен за лекување;
3) сместување и исхрана на придружник при неопходно придружување на дете до тригодишна возраст, додека е на болничко лекување, но најмногу до 30 дена и
4) обдукција на умрени по барање на здравствени установи.

Според став 2 на истиот член од Законот, основните здравствени услуги од ставот 1 на овој член Фондот ги обезбедува на осигурените лица во здравствените установи во висина на цени утврдени со Ценовникот на здравствени услуги во Република Македонија кој го донесува Управниот одбор на Фондот.

Здравствените услуги кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување се набројани во член 10 од Законот и тоа се:

1) естетски операции кои не се медицински индицирани;
2) користење на повисок стандард на здравствени услуги во болничката здравствена заштита над утврдените стандарди;
3) бањско климатско лекување;
4) медицинска рехабилитација на дегенеративни заболувања според општ акт утврдено од министерот за здравство, освен за деца до 18-годишна возраст;
5) лекови кои не се опфатени со листите на лекови од член 9 на овој закон;
6) протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и забнотехнички средства кои не се опфатени со задолжителното здравствено осигурување или се изработени од надстандарден материјал;
7) општа нега, сместување и исхрана во геронтолошка установа;
7а) извршени во примарна здравствена заштита кај лекар кој не му е избран лекар на осигуреното лице;
8) специјалистичко-консулативни и болнички здравствени услуги без упат од избраниот лекар или извршени здравствени услуги во здравствена установа каде што Фондот не обезбедил вршење на здравствени услуги на негов товар.
9) прекинување на бременост, ако не е медицински индицирано;
10) лекување како последица на непридржување на упатствата од лекарот;
10-а) вештачко оплодување по трет неуспешен обид за оплодување;
11) издавање на сите видови лекарски уверенија;
12) набавка на нови протетски и ортопедски справи и други помагала пред утврдениот рок;
13) отрезнување и лекување од акутна алкохолизирана состојба, како и за намерни труења, кои не се предизвикани од душевни растројства;
14) лекување во странство, ако лекувањето е извршено без одобрение од Фондот, за дел од трошоците кои се повисоки од трошоците на соодветните услуги од основните здравствени услуги во земјата;

15) прегледи, испитувања и упатувања до надлежниот орган за оценување на работната способност, според прописите за пензиското и инвалидското осигурување, кога тие се вршат по барање на осигуреникот, работодавецот или друг орган;
16) незадолжително вакцинирање;
17) лекување, односно рехабилитација од болести на зависност над 30 дена;
18) прегледи на умрени и обдукција по барање на надлежни органи или граѓани;
19) здравствени прегледи на вработените кои се упатуваат на работа во странство од страна на работодавците, како и прегледите и превентивните мерки на здравствена заштита за патување во странство;
20) лекување од последици на третман од надрилекари или употреба на надрилекарства и
21) други здравствени услуги кои според овој закон не паѓаат на товар на средствата на Фондот.

Во членот 32 став 1 од Законот е определено дека, осигурените лица учествуваат со лични средства при користењето на здравствените услуги и лекови, но најмногу до 20% од просечниот износ на вкупно направените трошоци на здравствената услуга, односно лековите.

Според член 36 од Законот, учеството на осигуреното лице со лични средства во цената на здравствените услуги и на лековите е приход на Фондот, се плаќа во здравствената установа, а Фондот врши контрола на наплатените средства.

Според член 63 од Законот, Фондот, врз основа на начелата на ефикасно, ефективно и економично користење на средствата ги покрива трошоците за:
1) здравствените услуги опфатени во основниот пакет на здравствените услуги што здравствените установи ги пружаат на осигурените лица;
2) лекови, помошни медицински материјали кои служат за примена на лековите и санитетски материјал потребен за лекување, утврдени со општ акт;
3) протези, ортопедски и други помагала, помошни и санитетски справи и материјали и заботехнички средства, утврдени со општ акт;
4) парични надоместоци;
5) инвестициони вложувања за создавање и подобрување на условите за укажување на здравствени услуги на осигурените лица;
6) вршењето на функцијата на Фондот;
7) дел од мерките и активностите за спроведување на превентивните и други програми за лекување одредени болести, како и за хендикепираните лица, согласно со Законот за здравствената заштита и
8) други потреби за спроведување на задолжителното здравствено осигурување.

Главата VIII од Законот со наслов: „Односи на Фондот со здравствените установи “ ги содржи членовите 68 до 72.

Според член 68-а од Законот, Фондот е купувач на здравствени услуги во интерес на осигурените лица (став 1). Во зависност од потребите за здравствените услуги и утврдените средства за таа намена во буџетот на Фондот, Фондот купува здравствени услуги за што склучува и раскинува договори со здравствените установи.

Според член 69 став 1 од Законот, Фондот со општ акт, утврдува критериуми за склучување на договори со здравствените установи, начинот на склучувањето на договорите и за начинот на плаќањето на здравствените услуги според:

– бројот на осигурените лица во примарната здравствена заштита;
– утврдените цени на здравствените услуги;
– програмите за одделни видови здравствена заштита; односно услуги
– утврдените средства во Буџетот на Фондот по намени и
– други критериуми.

Министерот за здравство дава согласност на општиот акт од став 1 на овој член (став 2).

Според член 70 став 1 од Законот, за извршување на здравствените услуги Фондот како купувач на здравствените услуги склучува и раскинува договори со здравствените установи.

Од анализата на наведените уставни и законски одредби произлегува дека правата и обврските од здравственото осигурување како и условите под кои тие можат да се користат се уредени со Законот за здравствено осигурување. Со задолжителното здравствено осигурување по разни основи е опфатен најширок круг на граѓани со тоа што за граѓаните кои не се опфатени со ова осигурување е утврдена можност тие доброволно да пристапат кон задолжителното здравствено осигурување. На овој начин, со Законот за здравствено осигурување скоро на секој граѓанин на Република Македонија во случаите и под услови утврдени со овој закон, му се обезбедува остварување на уставно-утврденото право на социјална сигурност и социјално, односно здравствено осигурување, како и правото на здравствена заштита, кои се израз на социјалниот карактер на Република Македонија – член 8 став 1 алинеја 8 од Уставот.

Фундаменталната содржина на здравствено осигурување претставува заштита на здравјето, односно обезбедување на здравствените услуги на осигурените лица. Видот и обемот на основните здравствени услуги што произлегуваат од задолжителното здравствено осигурување се утврдени во наведениот член 9 од Законот, со позитивно набројување на здравствените услуги на сите нивоа на здравствената заштита.

Во таа смисла грижата на Републиката за социјалната сигурност на граѓаните, опфаќа и нормирање на системот на обезбедување на тоа право. Според тоа, Републиката треба со нормативни акти, меѓу другото, да ги утврди условите под кои може да се остваруваат социјалните права, да ги утврди изворите на средствата за обезбедување на тие права и да создаде нормативни претпоставки сите граѓани под еднакви услови да ги остваруваат овие права.

Тргнувајќи од анализата на целината на Законот, произлегува дека со него е пропишан системот на здравствено осигурување, кој треба да обезбеди функционирање на примањата и давањата на здравствените услуги во рамки на здравствената заштита на осигурениците за која цел во Законот се определени меѓусебните права и должности на субјектите во здравственото осигурување и тоа осигурениците, здравствените установи и Фондот како орган задолжен за спроведување на задолжителното здравствено осигурување.

Со оспорените член 5 став 3 и член 6 од Правилникот, според Судот, се повредува правото на користење на основните здравствени услуги, како и здравствените услуги во специјалистичката консултативна здравствена заштита во која влегуваат и лабораториските испитувања кои се предмет на разработка во оспорениот Правилник. Имено, оспорениот Правилник е донесен врз основа на член 69 од Законот за здравствено осигурување, во кој се утврдени критериумите според кои Фондот со општ акт склучува договори со здравствените установи, како и начинот на склучување на договорите и начинот на плаќањето на договорите. Тргнувајќи од ваквите овластувања Фондот за здравствено осигурување со оспорениот правилник го утврдува начинот на плаќањето и критериумите за склучување на договор за лабораториските испитувања кои осигурените лица можат да ги остварат на товар на средствата на Фондот за здравствено осигурување на Македонија. Меѓутоа, со Правилникот е утврдено и задолжително склучување на договори меѓу здравствените установи за остварување на правото на лабораториски испитувања на осигурените лица, односно правото здравствената установа на избраниот лекар да склучува договор со здравствената установа која врши лабораториски испитувања и тоа за сите осигурени лица кои го избрале матичниот – избраниот лекар. Од анализата на наведеното произлегува правото на избраниот лекар да го упатува осигуреното лице само во онаа здравствена установа со која избраниот лекар има склучено договор за вршење на такви услуги, со што, според Судот, Фондот го условува и ограничува остварувањето на правата на осигурениците. Со пропишувањето дека надоместокот за овие услуги се плаќа откако ќе се склучи договор меѓу здравствените установи, се попречуваат и ограничуват осигурениците во правото на избор на здравствена установа која ќе им ја изврши ова специјалистичко-консултативна здравствена заштита која според законот спаѓа во задолжителното здравствено осигурување, а со тоа му припаѓа на секој граѓанин и му се повредува загарантираното право на здравствена заштита, нормирано во членот 39 од Уставот.

Според Судот, плаќањето на надоместокот за извршени основни здравствени услуги, какви што се и услугите во специјалистичко-консултативната здравствена заштита може да биде условено само од тоа дали здравствената установа дала основна здравствена услуга за која осигуреникот плаќа придонеси со кои управува Фондот, меѓутоа ваквото право на осигуреникот не може да биде ограничено и неговото остварување не треба да биде условено од склучување на договор меѓу две здравствени установи, како што предвидуваат оспорените одредби од Правилникот.

Предвид на наведената уставно-судска анализа, Судот оцени дека со оспорените одредби од Правилникот не се обезбедува остварување на вредностите утврдени со Уставот и со истите се доведува под сомнение уставното право и должност на граѓаните за чување и унапредување на сопственото здравје, предвидени во член 39 од Уставот, како и нивната согласност со одредбите од Законот за здравствено осигурување, особено со членот 69 став 1, од причина што со Правилникот, според Судот, доносителот на подзаконскиот акт ги надминал рамките дадени во наведената законска одредба кои се однесуваат на критериумите за склучување на договори со здравствените установи, начинот на склучување на договорите, како и начинот на плаќањето на здравствените услуги според условите децидно наведени во оваа законска одредба.

6. Врз основа на изнесеното, Судот одлучи како во точка 1 од оваа одлука.

7. Оваа одлука Судот ја донесе со мнозинство гласови во состав од претседателот на Судот д-р Трендафил Ивановски и судиите д-р Наташа Габер-Дамјановска, Исмаил Дарлишта, Лилјана Ингилизова-Ристова, Вера Маркова, Бранко Наумоски, Игор Спировски и д-р Гзиме Старова.

У.бр.85/2009
2 декември 2009 година
С к о п ј е

ПРЕТСЕДАТЕЛ
на Уставниот суд на Република Македонија
д-р Трендафил Ивановски

Leave a Reply